醫(yī)病還是醫(yī)人？

吳海云

我為一位患有多種慢性病的老年病人精簡(jiǎn)藥物的過(guò)程

老年病人?；加卸喾N慢性疾病。這些病人，奔走于醫(yī)院各個(gè)專(zhuān)科，每個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生，可能都會(huì)為他（她）開(kāi)出幾種藥物。到頭來(lái)，他們服用的藥物可能多達(dá)十幾種甚至數(shù)十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對(duì)于病人，合并使用過(guò)多藥物，可能不但沒(méi)有好處，反而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。這種情況下，最好找一個(gè)自己比較信賴(lài)的醫(yī)生，幫助對(duì)正在服用的所有藥物，進(jìn)行一番梳理，必要時(shí)再和專(zhuān)科醫(yī)生商量，調(diào)整或精簡(jiǎn)用藥。

劉女士，79歲，獨(dú)居，由她在外地工作的女兒帶來(lái)就診。劉女士患有高血壓病、糖尿病、心力衰竭（考慮為冠心病引起）、心房纖顫、骨質(zhì)疏松癥、雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，她還有尿失禁、輕度健忘，經(jīng)常頭昏、心情抑郁，容易疲勞。她每個(gè)月至少要去2次醫(yī)院，奔走于各科門(mén)診。她現(xiàn)在服用12種西藥，5種中成藥。

劉女士是一個(gè)比較典型的老年病人。65歲以上的老年人中，半數(shù)以上同時(shí)患有 3種以上的慢性病。這些病人，往往奔走于醫(yī)院各個(gè)專(zhuān)科，每個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生，可能都會(huì)為他（她）開(kāi)出幾種藥物。到頭來(lái)，他們服用的藥物可能多達(dá)十幾種甚至數(shù)十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對(duì)于病人，合并使用過(guò)多藥物，可能不但沒(méi)有好處，反而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。

合并使用多種藥物，最終效果難以預(yù)測(cè)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)大多數(shù)常見(jiàn)疾病，都由專(zhuān)家們依據(jù)科學(xué)證據(jù)，制訂了臨床診斷和治療的“指南”。例如劉女士所患的6種疾病，目前國(guó)內(nèi)均有相關(guān)的臨床診療指南。 以前為劉女士診治的各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生們，包括心血管科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科、骨科和神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生們，都是很稱(chēng)職、很敬業(yè)的專(zhuān)家，因此他們都會(huì)根據(jù)各自的指南，為劉女士處方用藥。從治療“疾病”的角度來(lái)說(shuō)，他們都有各自的“證據(jù)”，他們都相信各自開(kāi)出的藥物，對(duì)劉女士所患的疾病有益。但問(wèn)題是，劉女士每天服用的17種藥物，經(jīng)過(guò)復(fù)雜的吸收、代謝、相互作用以后，對(duì)劉女士這個(gè)“病人”，其總的效果如何？是能改善劉女士的生命質(zhì)量，還是能延長(zhǎng)她的壽命，或是兩者都能，或是兩者都不能？我們能查到這方面的證據(jù)嗎？多年前，美國(guó)一位聲望卓著的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，Tinetti教授，就曾對(duì)類(lèi)似問(wèn)題，進(jìn)行過(guò)深入的思考。 遺憾的是，8年過(guò)去了，我們?nèi)匀恢荒芎蚑inetti醫(yī)生當(dāng)年一樣困惑。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常常關(guān)注疾病而忽視病人

近幾百年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)由“經(jīng)驗(yàn)”、“技術(shù)”或“藝術(shù)”，逐漸演化為一門(mén)日益精確的“科學(xué)”。在這個(gè)過(guò)程中，“疾病”概念的確立和明晰，起了關(guān)鍵的作用。當(dāng)醫(yī)生們不再將肺結(jié)核籠統(tǒng)地稱(chēng)作“虛弱”、“虛勞”、“咯血”或“肺病”，而是將其確定為一種由結(jié)核桿菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有針對(duì)性地探索其病因，分析其病理過(guò)程，尋找其診斷和治療方法，并且對(duì)不同治療方法的效果進(jìn)行比較可靠的評(píng)價(jià)。歷史上威脅人類(lèi)生命的大多數(shù)疾病，由此而得以被征服，人類(lèi)的壽命得以顯著延長(zhǎng)?！凹膊　背蔀楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心概念，臨床醫(yī)學(xué)各科的教育和訓(xùn)練，幾乎都是以“疾病”為綱目開(kāi)展。醫(yī)生們的關(guān)注點(diǎn)，常常不是某個(gè)病人，而是某種疾病。

從流行病學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，“疾病”是一個(gè)很實(shí)用的概念，容易計(jì)算、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、分析；從臨床醫(yī)生，特別是專(zhuān)科醫(yī)生們的角度來(lái)說(shuō)，“疾病”是一個(gè)很方便的概念，是他們?nèi)粘９ぷ鞯钠瘘c(diǎn)和終點(diǎn)，他們篩查、尋找、診斷出疾病，依據(jù)指南、常規(guī)和教科書(shū)治療疾病，最后在出院小結(jié)或死亡證明上填上一種或幾種疾病。但對(duì)于許多病人，特別是像劉女士這樣被貼上多種疾病標(biāo)簽的老年病人來(lái)說(shuō)，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。劉女士更關(guān)心的，是她感受到的種種不適以及她的功能狀態(tài)?；加泻蛣⑴客瑯?種疾病的老人，有的可能長(zhǎng)年臥床不起，有的卻可以在大學(xué)里勝任教授工作。而且，劉女士的頭昏、氣短、疲勞、抑郁、尿失禁，是哪一種疾病引起？哪幾種疾病引起？和她服用的這些藥物有沒(méi)有關(guān)系？對(duì)這些問(wèn)題，還涉及現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的理念。

現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心是改善病人的生活質(zhì)量

一般認(rèn)為，現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)創(chuàng)立于1914 年。近100年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)在歐美國(guó)家已形成了一個(gè)較完整的學(xué)科。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的一個(gè)鮮明的特征，是其對(duì)病人診療中的“整體性”和“綜合性”原則。老年醫(yī)學(xué)更關(guān)注患者整體健康需要和患者本人的意愿，綜合考慮患者生理機(jī)能和多種急慢病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效應(yīng)和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各專(zhuān)科和亞專(zhuān)科的會(huì)診意見(jiàn)，從而避免“ 單病診療”的弊病?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)也更關(guān)注患者的心理和情感，強(qiáng)調(diào)功能評(píng)估和康復(fù)活動(dòng)。對(duì)老年人而言，醫(yī)療保健最主要的目標(biāo)常常不是治愈疾病或延長(zhǎng)生命，而是維持、改善生活質(zhì)量和生理功能。遺憾的是，我國(guó)的老年醫(yī)學(xué)還基本停留在以單個(gè)器官系統(tǒng)為中心的單純疾病診治的傳統(tǒng)亞專(zhuān)科模式，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識(shí)理念。即使各大醫(yī)院的老年科醫(yī)務(wù)人員，也缺乏或基本未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科訓(xùn)練，迄今我國(guó)尚無(wú)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)證制度。在現(xiàn)階段和相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)，像劉女士這樣的病人，不太可能得到老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)生的診治。本世紀(jì)初，即有多位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，呼吁在我國(guó)大型綜合性醫(yī)院設(shè)立普通內(nèi)科，培養(yǎng)“通科醫(yī)生”，可惜亦未得到普遍重視。好在近些年來(lái)，我國(guó)政府和醫(yī)學(xué)界，正在日益重視全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)和全科醫(yī)生的培養(yǎng)。像劉女士這樣的病人，今后可望得到一個(gè)全科醫(yī)生的幫助。全科醫(yī)療的一個(gè)顯著特點(diǎn)，是與病人及其家屬建立良好的溝通，在臨床診療中充分考慮、尊重病人的意愿。

治療疾病應(yīng)充分考慮病人的意愿

傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，通常以醫(yī)生為主導(dǎo)，即所謂“家長(zhǎng)主義”。自20世紀(jì)60年代起，“病人權(quán)利”運(yùn)動(dòng)在歐美國(guó)家勃興，“知情同意”和“病人自主權(quán)”逐漸成為當(dāng)代生命倫理學(xué)中最有影響的觀念，其核心思想是指在醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究中應(yīng)以病人為中心、充分尊重病人的自主選擇、以病人的同意為主導(dǎo)。近30年來(lái)，“知情同意”原則已納入我國(guó)相關(guān)醫(yī)療法規(guī)，但主要被理解為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療， 必須征得患者同意， 并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人的同意并簽字”。實(shí)際上，一般的日常診療中，也應(yīng)盡可能得到病人的知情同意，這不但是職業(yè)精神的體現(xiàn)，還可密切醫(yī)患關(guān)系，提高病人對(duì)治療的依從性。

另外，從為患者服務(wù)的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療的目的，主要可概括為兩個(gè)方面：其一為提高生命質(zhì)量；其二為延長(zhǎng)壽命（增加生命數(shù)量）。理想的醫(yī)療是二者兼顧，但實(shí)際上兩者常有沖突。30年前，Mcneil等即以喉癌治療為例進(jìn)行過(guò)探討。處于3期的喉癌病人，若行手術(shù)治療，其3年生存率約60%，但病人都會(huì)因此失去說(shuō)話功能；若采用放射治療，雖可保留說(shuō)話功能，但3年生存率降低到約30-40%。Mcneil等在健康志愿者中進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)20%的人表示寧愿接受放射治療。也就是說(shuō)，相當(dāng)部分的病人，在選擇治療時(shí)，寧愿冒縮短生命的風(fēng)險(xiǎn)，換取生命的質(zhì)量。一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生，選擇治療方法時(shí)，應(yīng)充分考慮病人本人的意愿。當(dāng)然，病人的意愿，還和文化傳統(tǒng)、宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣、職業(yè)性質(zhì)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)條件諸多因素有關(guān)，醫(yī)生在臨床診斷和治療中，都應(yīng)予以考慮。

我為劉女士調(diào)整藥物的過(guò)程

我為劉女士進(jìn)行藥物調(diào)整時(shí)，和劉女士本人及她的女兒，進(jìn)行了坦誠(chéng)的討論。討論的內(nèi)容，涉及到劉女士病情的嚴(yán)重程度、劉女士使用的各種藥物的作用和副作用，劉女士本人的意愿，劉女士女兒的意愿，以及她們的經(jīng)濟(jì)條件等。

劉女士目前長(zhǎng)期服用的藥物有：降壓藥硝苯地平緩釋片和頡沙坦片；降糖藥二甲雙胍緩釋片、格列齊特片和阿卡波糖片；治療心力衰竭藥地高辛片、倍他樂(lè)克片和氫氯噻嗪片；抗血小板藥阿司匹林片和氯吡格雷片；治療骨質(zhì)疏松的維生素D鈣片和阿侖膦酸鈉片；以及5種“活血化瘀”、“補(bǔ)心益氣”、“溫陽(yáng)補(bǔ)腎”和“通絡(luò)止痛”的中成藥。她還間斷服用“止痛藥”和“安眠藥”。劉女士每月退休金1500來(lái)元，她雖然有醫(yī)保，但每月需自付藥費(fèi)六、七百元，要靠經(jīng)濟(jì)并不寬裕的女兒補(bǔ)貼，劉女士為此感到很自責(zé)。而劉女士的女兒表示，只要對(duì)劉女士的病情有益，愿意花這些錢(qián)；劉女士最大的愿望是生活能自理，不要給女兒添麻煩，否則活著也沒(méi)什么意義，她女兒則最希望母親能盡可能多活幾年。劉女士認(rèn)為對(duì)她生活造成最大影響的問(wèn)題，是反復(fù)加重的膝關(guān)節(jié)疼痛。

最后，我建議劉女士繼續(xù)服用5種藥：頡沙坦片、氫氯噻嗪片、倍他樂(lè)克片和阿司匹林片，其他藥物都暫時(shí)停用。膝關(guān)節(jié)疼痛加重時(shí)可外用止痛劑或短期服用對(duì)乙酰氨基酚（即撲熱息痛）片。我建議她每天飲200毫升牛奶，堅(jiān)持練她已學(xué)習(xí)10余年的太極拳。我之所以讓劉女士繼續(xù)服用降壓藥，是因?yàn)橐延写_實(shí)的證據(jù)表明，即使80歲以上的老人，也可從降壓治療中顯著獲益；我將劉女士的降糖藥都停了，是因?yàn)殡m然從長(zhǎng)期效果來(lái)說(shuō)，控制血糖可以降低微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也可能降低心腦血管事件，但對(duì)一位年近80，患有多種疾病的2型糖尿病病人，口服降糖藥是否有益，還沒(méi)有充分的依據(jù)，而且像她這樣的老人，自己服用磺脲類(lèi)降糖藥，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大；倍他樂(lè)克片可以延長(zhǎng)心力衰竭病人的生命，還可以控制劉女士的心率，緩解癥狀；阿司匹林可以減少她發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷和阿司匹林一樣，也可以減少她發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，但價(jià)格較貴，還可能增加副作用；我不建議劉女士服用阿侖膦酸鈉片，是因?yàn)殡m然有證據(jù)顯示雙膦酸鹽類(lèi)能降低她發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但作用有限，且價(jià)格昂貴，其成本效益還不確定。而喝牛奶和打太極拳，可能會(huì)有比藥物更好的效果。 她服用的中成藥是否對(duì)她有益，我難以判斷，但加重了她的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此我也不建議服用。

劉女士和她的女兒對(duì)我的建議表示愿意接受。現(xiàn)在，劉女士每月用藥，只需要自己花200來(lái)元，不需要女兒補(bǔ)貼。通過(guò)服藥和鍛煉，她的病情很穩(wěn)定，心情也比以前好多了。