醫(yī)療保險經(jīng)辦機構財務統(tǒng)計工作中存在的問題與對策

孫瑋

ふ 要：我市從2001年3月份正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，十二年來，基金運行基本平穩(wěn)，收支平衡，略有結余。不過伴隨不斷擴大的覆蓋面及深入實施的各項改革措施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構財務統(tǒng)計工作中存在的問題逐漸暴露出來，增加了潛在風險。分析我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構財務統(tǒng)計工作中存在的問題，提出合理的針對性解決對策，為醫(yī)療保險工作順利開展提供保障。

關鍵詞：醫(yī)療保險；經(jīng)辦機構；財務統(tǒng)計；存在問題

我市于2001年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，改革運行十二年已取得顯著成效，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的推行，醫(yī)保制度逐步實現(xiàn)了多層次，廣覆蓋的目標。目前基金的運行基本平穩(wěn)，收支平衡，略有結余。隨著改革措施的深入實施，醫(yī)保財務統(tǒng)計工作中暴露出了一些存在的問題，就近幾年醫(yī)保經(jīng)辦機構財務統(tǒng)計工作中出現(xiàn)的問題進行分析并提出建議，以促進我市醫(yī)療保險工作的順利實施。

一、存在的問題

1、多機構并存下財務、統(tǒng)計報表多頭報送

為實現(xiàn)五險種繳費基數(shù)的統(tǒng)一，我市2005年成立了社會保險基金管理中心，專門負責基金征收及增減員登記等，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責基金的支付與定點機構的管理。同時，兩經(jīng)辦機構分別設置賬套對基金收入和支出進行單獨核算，且由社保中心負責報送統(tǒng)計報表，醫(yī)保經(jīng)辦機構負責報送財務報表。經(jīng)運行實踐，分開編制財務統(tǒng)計報表存在以下弊?。?/p>

（1）兩個經(jīng)辦機構的財務人員均無法全面掌握基金實際運行情況，只能依據(jù)報表數(shù)字進行表面分析。

（2）財務報表和統(tǒng)計報表中均包括收入與支出相關信息，兩個機構的會計人員每月都需互相提供數(shù)據(jù)，然后合并報表。部門間需花費大量時間溝通，不但延誤報送時間，還降低了報表質量。

（3）編制基金年度預算報表時，一方編制收入數(shù)過于保守，另一方因擔心基金支出增長過快而適當高估支出數(shù)。造成每年都出現(xiàn)基金預算“收不抵支”現(xiàn)象，無法準確進行預算編制。

2、財務報表內(nèi)容實用性不強

（1）醫(yī)療保險基金一般采用收付實現(xiàn)制核算的會計核算方式，因此當期的收入和一次性補繳收入全部列示在報表收入項目中。

（2）財務報表中基金的累計結余數(shù)包含著歷年來一次性補繳收入數(shù)，掩蓋了基金運行真實情況，易造成基金結余率偏高的假象，從而影響管理者對基金使用效率的判斷，使調整政策的帶有片面性，影響基金的平穩(wěn)運行。

3、財務軟件版本、賬套設置不一致影響大市統(tǒng)籌工作的開展

隨著大市統(tǒng)籌工作的不斷推進，對基層財務數(shù)據(jù)上傳提出了高要求。今年本市已經(jīng)按大市統(tǒng)籌要求對財務數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)上傳，由于基層財務軟件及賬套設置均與大市統(tǒng)籌要求的賬套設置不一致，給財務數(shù)據(jù)上傳工作帶來諸多不便，甚至影響了數(shù)據(jù)的準確性。

4、定點機構費用結算時存在盲點

我市定點機構記賬費用采用預撥與年終定額考核相結合的結算方法。目前一直延用此結算方式，但依然存在一些盲點：

（1）經(jīng)辦機構撥付環(huán)節(jié)與監(jiān)督環(huán)節(jié)信息傳遞存在時間差。由于經(jīng)辦機構經(jīng)費、人力物力、監(jiān)控手段等不足，只能采用事后監(jiān)督方式，難以及時發(fā)現(xiàn)、查處違規(guī)現(xiàn)象，無法合理、科學評判、監(jiān)管醫(yī)療服務、管理、消費行為的規(guī)范、合理、科學性。即便發(fā)現(xiàn)問題，處罰通知下達至撥付環(huán)節(jié)，費用已經(jīng)撥付出去了，無形中影響了基金的應用。

（2）經(jīng)辦機構銜接方式缺乏，難以有效控制醫(yī)療費用無限膨脹勢頭。醫(yī)保經(jīng)辦機構僅負責各險種基金的待遇支付，基金中心負責各險種基金的收入，兩個部門機構缺少銜接，只有形成財務報表才能發(fā)現(xiàn)基金入不敷出情況。

二、解決對策與措施

1、充分利用信息管理系統(tǒng)，加強基金管理

充分利用信息管理系統(tǒng)，構建醫(yī)療保險基金預警體系和醫(yī)療費用監(jiān)測體系，提高基金利用率，對醫(yī)療費用的支出進行嚴格控制，以確保基金的平衡，詳細說明每項基金基礎，方便財務處核算。設置中間環(huán)節(jié)管理部門，兩個機構將財務報表、統(tǒng)計報表梳理后的信息匯集到中間管理部門進行統(tǒng)計，減輕每月相互傳送數(shù)據(jù)信息時間；或進行區(qū)域劃分，將工作任務量先分區(qū)進行，然后在匯集到一起，這樣各區(qū)域工作量不大，分開編制財務統(tǒng)計報表時信息數(shù)據(jù)傳輸量也不會太多。編制基金年度預算表時需統(tǒng)籌分析信息數(shù)據(jù)，實事求是，兩個機構應綜合實際情況進行編制，不能僅單獨依據(jù)一方情況。

2、統(tǒng)一財務軟件版本和帳套設置

基層盡可能采用大市（地級市）相同的財務軟件及帳套設置，并逐步過渡省級統(tǒng)一軟件，以便進行財務數(shù)據(jù)傳輸，確保數(shù)據(jù)準確性。各經(jīng)辦機構之間加強溝通聯(lián)系，探討更快捷、實用的信息管理系統(tǒng)，有效提升工作效率。

3、完善內(nèi)部控制制度，加強財務預警分析

為預防基金運行的潛在風險，應重視監(jiān)測體系的建設，重點監(jiān)測費用變化情況，加強參保人群結構、基金動態(tài)、異常數(shù)據(jù)、特殊人群的檢測分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。網(wǎng)上公布市內(nèi)大小醫(yī)療機構、醫(yī)藥價格等，實現(xiàn)宣傳、監(jiān)督作用。完善內(nèi)部控制制度，加強財務預警分析，讓財務統(tǒng)計工作控制貫穿于基金運行的全過程之中。

4、強化基金內(nèi)審部門職能，對業(yè)務流程進一步規(guī)范

依據(jù)《社會保險基金財務制度》等完善財務流程，合理設置崗位，明確工作職責，構建相互監(jiān)督、制約機制；嚴格監(jiān)控基金的撥付、支出、存入各環(huán)節(jié)；依照會計制度編制報表，實施核算，杜絕弄虛作假現(xiàn)象；建立財務監(jiān)督小組，審查財務收支情況，及時糾察問題。

5、完善報表結構，增強報表的實用性。

目前的基金財務報表只是粗線條地反應了一個地區(qū)醫(yī)?；鸬拇笾虑闆r，只有細化報表項目，適當增加報表披露內(nèi)容，完善現(xiàn)有報表的結構，才能更科學的揭示表中數(shù)據(jù)關系，讓報表真正成為管理者的參謀，增強報表的實用性。

三、總結

醫(yī)保經(jīng)辦機構的財務統(tǒng)計工作在醫(yī)療保險基金運行中擔任著舉足輕重的作用，只有科學、高效的發(fā)揮其職能，完善監(jiān)測預警體系等措施，才能提高基金的使用效率，切實提高參保人員的待遇，確保醫(yī)療保險工作的順利開展。（作者單位：江蘇省如皋市社會醫(yī)療保險管理處）

おおおおげ慰嘉南

[1] 張艷春，李芬，劉清偉，黨勇，張振忠，楊洪偉.社區(qū)衛(wèi)生服務藥品管理政策實施現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2010，29（1）：42-45

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