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    腹腔鏡肛外翻拖出式超低位直腸癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

    2012-04-29 20:14:24劉應(yīng)美周妍君
    右江醫(yī)學(xué) 2012年2期
    關(guān)鍵詞:圍手術(shù)期護(hù)理腹腔鏡

    劉應(yīng)美 周妍君

    【關(guān)鍵詞】直腸惡性腫瘤;腹腔鏡;直腸超低位切除;圍手術(shù)期護(hù)理

    文章編號:1003-1383(2012)02-0279-03中圖分類號:R 473.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

    doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.064

    大腸癌是我國的高發(fā)性惡性腫瘤,而又以低位(即癌腫距齒狀線5 cm以內(nèi))直腸癌發(fā)病率為甚[1]。隨著吻合器在臨床直腸癌切除術(shù)中的廣泛應(yīng)用,低位直腸癌患者的保肛率顯著提高[2]。我科2010年1月至2011年5月對5例低位直腸癌患者實施腹腔鏡輔助,經(jīng)肛直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù),經(jīng)過治療和護(hù)理,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。 臨床資料本組5例,男4例,女1例;年齡59~75歲,平均66.2歲。文化程度:文盲1例,小學(xué)1例,中學(xué)2例,大學(xué)1例。均有下腹隱痛,解黏液便及黏液血便,并伴排便次數(shù)增加。術(shù)前均行無痛電子腸鏡獲得病理確診。術(shù)前檢查腹股溝淋巴結(jié)無腫大,行全腹CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,并明確腫瘤未侵犯肛管及未穿出漿膜。行心肺肝腎功能評估,確認(rèn)可耐受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療。全部患者在插管全麻下,腹腔鏡輔助行肛直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)(Dixon手術(shù)),術(shù)畢于盆腔放置骶前引流管,從左下腹引出并固定,同時留置胃管、尿管。術(shù)中出血30~100 ml,平均54 ml?;颊呔踩冗^麻醉手術(shù)期。手術(shù)時間3~4.5 h。1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管水腫明顯,予加行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)。術(shù)后全部患者病情平穩(wěn),無腹痛,腸鳴音正常,無吻合口漏及出血。隨訪6至19個月,血清腫瘤標(biāo)記物及無痛電子腸鏡提示均無復(fù)發(fā)。護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理

    (1)一般準(zhǔn)備:術(shù)前完善相關(guān)各項檢查,如血常規(guī)、血型、出凝血時間、生化、肝腎心功能、心電圖、胸部X線攝片、肺功能、無痛電子腸鏡(含病理檢查)、腹腔CT,術(shù)中備血,做好常用藥物的過敏試驗,根據(jù)醫(yī)囑給予糾正貧血及電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)失調(diào),術(shù)前晚交待患者術(shù)前禁食時間及進(jìn)行術(shù)野皮膚準(zhǔn)備。

    (2)心理護(hù)理:鑒于文化差異及對癌癥了解的偏差,癌癥患者往往對治療存在許多顧慮,對疾病的康復(fù)缺乏信心,而高昂的治療費用也是造成患者不良心理的重要因素,往往出現(xiàn)一系列的心理反應(yīng)(從震驚否認(rèn)期卜吲期泊梟唐詎慘鐘羝詎步郵芷詰囊桓齬程)。因此,應(yīng)關(guān)心體貼患者,及時解答患者提出的問題,盡量滿足其提出的合理要求。向患者解釋癌癥手術(shù)治療的必要性及其疾病的相關(guān)信息,鼓勵患者表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法,增強患者對治療疾病的信心。

    (3)術(shù)前腸道準(zhǔn)備:大腸癌病人術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備可有效減少術(shù)中污染、術(shù)后感染,有利于吻合口愈合。術(shù)前3日進(jìn)少渣半流飲食,術(shù)前2日起進(jìn)全流質(zhì)飲食;術(shù)前禁食6 h,禁飲4 h。術(shù)前1日4時及8時在0.5~2 h內(nèi)各口服磷酸鈉鹽口服溶液45 ml加溫開水750 ml清潔腸道,以排出液清亮、無糞渣為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前3日口服腸道抑菌、抗菌藥物,減少腸道內(nèi)細(xì)菌的產(chǎn)生。

    (4)肺功能鍛煉:該組患者手術(shù)選用的麻醉方式為插管全麻,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)前需留置胃管持續(xù)胃腸減壓,兩者的刺激會增加患者肺部感染的機會。因此有吸煙史的患者,術(shù)前2周開始戒煙。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰練習(xí):先深吸氣,在呼氣末屏氣片刻,然后爆破性咳嗽,將氣道內(nèi)分泌物咳出,同時用手輕壓腹部切口,減少切口過度震動引起的疼痛。

    2.術(shù)后護(hù)理

    (1)生命體征的監(jiān)測:密切觀察患者生命體征的變化,術(shù)后24~48 h內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)的變化。適量吸氧1~2天,適當(dāng)提高組織細(xì)胞氧飽和度,有利于促進(jìn)傷口愈合。由于患者年齡較大,術(shù)中腹腔沖洗液經(jīng)腹膜大量吸收或補液過多,很容易出現(xiàn)血容量過多、心功能不全、組織細(xì)胞水腫等不利現(xiàn)象。因此,嚴(yán)格記錄24 h出入量,遵循入出平衡,均衡進(jìn)入原則,盡量減少輸液并發(fā)癥。特別注意術(shù)后尿量的觀察,本組有2例術(shù)后2 h出現(xiàn)尿少,血壓及CVP升高,其中1例血壓最高至176/102 mmHg,CVP為16 cmH2O,立即調(diào)整輸液速度、利尿等處理,血壓及CVP降至正常。

    (2)臥位及皮膚護(hù)理:患者術(shù)后返回病房,麻醉清醒前予去枕平臥頭偏向一側(cè),避免發(fā)生誤吸,完全清醒后予半臥位,促進(jìn)引流以減少腹壁張力,減輕疼痛。每2~3 h協(xié)助患者翻身1次,促進(jìn)胃腸蠕動及預(yù)防壓瘡。由于患者為慢性消耗性疾病,營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量),術(shù)后應(yīng)保持被褥柔軟、干燥、無渣屑,定時用溫水擦浴,保持皮膚清潔干燥。加強營養(yǎng)支持治療,改善全身營養(yǎng)情況,預(yù)防壓瘡。因患者行微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后創(chuàng)傷較小,生命征平穩(wěn)后指導(dǎo)患者早期下床活動,減少癌癥患者臥床并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)。

    (3)引流管的護(hù)理:本組患者術(shù)后均留置有胃管、骶前引流管、尿管。留置引流管注意妥善固定,勿打折、受壓,引流管位置不得高于管口平面,保持各管道通暢。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。若骶前引流管短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色血性液則提示有術(shù)后出血的發(fā)生;若病人出現(xiàn)腹膜炎加重,骶前引流管引出渾濁糞水樣液,則提示有吻合口瘺的發(fā)生,出現(xiàn)這些情況應(yīng)及早報告處理,本組無此現(xiàn)象。

    (4)疼痛的護(hù)理:術(shù)后切口疼痛可引起機體明顯的應(yīng)激反應(yīng),加劇組織分解代謝,影響傷口愈合及康復(fù);鎮(zhèn)痛能有效地控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),使致痛物質(zhì)ACTH、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等下降,既減輕病人的痛苦,又利于傷口愈合[3]。術(shù)后病人訴切口疼痛時,及時向病人詢問、評估疼痛的程度,應(yīng)從病人的自我報告、生理、行為方面來綜合評估,根據(jù)病人疼痛程度遵醫(yī)囑給予止痛藥物。我們均在患者手術(shù)后安裝硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵,并在應(yīng)用止痛藥物的同時,使用非藥物止痛方法,如身體松弛療法、分散注意力等。這不僅能提高止痛效果,而且使止痛藥的用藥量減少,有效時間延長,甚至逐漸取消藥物而不出現(xiàn)疼痛。

    (5)飲食護(hù)理:術(shù)后早期禁食、持續(xù)胃腸減壓,經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。48~72 h肛門排氣,拔除胃管后,可喂食少許溫開水,若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),可行多次全流全量飲食;術(shù)后1周改為少渣半流高質(zhì)飲食,術(shù)后2周左右可進(jìn)營養(yǎng)均衡的高質(zhì)普食。

    (6)出院指導(dǎo):均在術(shù)后2周拆線出院(其中1例行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)患者3月后返院行造口還納術(shù)),術(shù)后3個月內(nèi)避免行電子腸鏡,以免損傷吻合口,避免進(jìn)行過度增加腹壓的活動。術(shù)后每3~6個月返院復(fù)查電子腸鏡及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物。加強營養(yǎng),多食優(yōu)質(zhì)蛋白,均衡多種維生素食品,如瘦肉、蛋類、新鮮蔬菜、水果等。術(shù)后按時隨訪無異常。討論隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步及推廣,大腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的例數(shù)逐年增加,國內(nèi)外對此領(lǐng)域的報道日漸增多,形成了胃腸外科手術(shù)的一種發(fā)展趨勢。研究表明腹腔鏡大腸癌手術(shù)符合腫瘤根治原則[4],且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。通過對腹腔鏡大腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理理念及技術(shù)的不斷更新和完善,可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率。

    參考文獻(xiàn)

    [1]You W, Jin F,Gridiey G,et al.Trends in colorectal cancer rates in urban Shanghai.1972-1996,in relation to dietary changes[J].Ann Epidemiol,2000,10(7):469.

    [2]隋國德,王培戈,徐松如,等.探討器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除對低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性[J].中國普通外科雜志,2004,13(9):641643.

    [3]Scheidbach H,Schneider C,Hügel,et al.Oncological quality and preliminary long瞭erm results in laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Endosc,2003,17(6):903910.

    [4]吳愷明,陳劍輝,馬晉平,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究[J].消化腫瘤雜志(電子版),2010,2(2):112114.

    (收稿日期:2012-02-02修回日期:2012-03-14)

    (編輯:梁明佩)

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