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    腹膜透析治療蜂蜇傷致多器官功能衰竭兒童一例

    2012-04-29 20:14:24葛成
    右江醫(yī)學(xué) 2012年2期
    關(guān)鍵詞:腹膜透析

    葛成

    【關(guān)鍵詞】黃蜂蜇傷;多器官功能衰竭;腹膜透析

    文章編號(hào):1003-1383(2012)02-0291-02中圖分類(lèi)號(hào):R 459.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.071

    黃蜂蜇傷致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)致多器官功能衰竭,突出表現(xiàn)為心臟、肝臟、腎臟功能衰竭、ARDS等表現(xiàn),治療上常以血液透析治療為首選,筆者以腹膜透析治療及器官支持治療治愈,現(xiàn)報(bào)告如下。 病例報(bào)告余某,男,9歲,因“馬蜂蜇傷致全身多處疼痛7+小時(shí)”于2011年9月18日19時(shí)38分入院。入院7+小時(shí)前患兒被馬蜂蜇傷全身多處,全身多處紅色皮疹,感頭痛、頭昏明顯,無(wú)發(fā)熱,無(wú)昏迷、抽搐,無(wú)心悸、胸悶等。院外治療無(wú)好轉(zhuǎn)。病后未進(jìn)飲食,精神差,未解大便,小便呈紅色,量約100 ml。個(gè)人史、既往史、家族史均無(wú)特殊。入院查體:T 37℃,P 80次/分,R 19次/分,BP未測(cè)到。嗜睡狀。頭面部、軀干及四肢皮膚見(jiàn)散在紅色、暗紅色斑丘疹,部分融合,其間可見(jiàn)針刺眼。皮膚鞏膜黃染,心肺腹查體無(wú)特殊。入院時(shí)輔查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 26.31×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.91×1012/L,血紅蛋白96 g/L,中性粒細(xì)胞百分比 85.94%,血小板計(jì)數(shù) 353×109/L。凝血功能:活化部分凝血活酶時(shí)間136秒,余值正常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶2532 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶7615 U/L,乳酸脫氫酶5790 U/L,總膽紅素124.9 μmol/L,直接膽紅素33.9 μmol/L,間接膽紅素 91 μmol/L,尿素 11.31 mmol/L,肌酐 108.3 μmol/L,磷酸肌酸激酶 4480 U/L,肌酸激酶同工酶 308 U/L,α摻嵌∷嵬亞餉2999 U/L。診斷:1.馬蜂蜇傷; 2.多器官功能障礙綜合征:①急性肝衰竭;②中毒性心肌炎;③溶血性貧血(輕度);④Ⅰ型呼吸衰竭;⑤代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒。予抗炎、消腫、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、全身營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。經(jīng)過(guò)治療后患者病情漸漸加重至多器官功能衰竭,呈嗜睡狀、顏面部、腹部疼痛,解鮮血便,全身皮膚重度黃染,顏面部腫脹,右眼周腫脹明顯,四肢腫脹明顯,右肺呼吸音低,尿少,有沉淀,呈濃茶樣,解紅色稀便,嗜睡狀,呼吸漸深快,頻率>25次/分,血氧飽和度<90%。出現(xiàn)肺部感染、ARDS及消化道衰竭,各生化指標(biāo)進(jìn)行性惡化,血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 25.72×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.67×1012/L,血紅蛋白 53 g/L,紅細(xì)胞壓積154%,血小板計(jì)數(shù)73×109/L,中性粒細(xì)胞百分比9094%,淋巴細(xì)胞百分比4.74%,肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶3200 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶8145 U/L,AST/ALT 2.55,γ補(bǔ)勸濱W移酶50 U/L,堿性磷酸酶193 U/L,膽堿脂酶195 U/L,總膽汁酸108.5 μmol/L,總膽紅素281.1 μmol/L,直接膽紅素204.3 μmol/L,間接膽紅素76.8 μmol/L,總蛋白53.2 g/L,白蛋白36.7 g/L;腎功能:尿素46.93 mmol/L,肌酐677.9 μmol/L,肌酐/尿素14.4,二氧化碳34.4 mmol/L,尿酸698 μmol/L,心肌酶譜:乳酸脫氫酶7515 U/L,磷酸肌酸激酶56830 U/L,肌酸激酶同工酶910 U/L,α摻嵌∷嵬亞餉5520 U/L,電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂,繼續(xù)給予器官功能支持、呼吸機(jī)輔助通氣、利尿、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、輸血糾正貧血等對(duì)癥支持治療后各器官功能明顯改善,但腎功能無(wú)改善,呈進(jìn)行性惡化,患者由于經(jīng)濟(jì)原因,不能承受到外省住院行血液透析治療,而本省沒(méi)有9歲兒童行血液透析治療經(jīng)驗(yàn),家屬?zèng)Q定放棄治療,經(jīng)嚴(yán)密評(píng)估與患者家屬溝通,征得家屬同意后行腹膜透析治療。經(jīng)采用透析液1000 ml/次,每次保留2小時(shí),高/低滲透液交替使用,連續(xù)透析9天,患者肌酐及尿素氮進(jìn)行性下降,腎功能改善,電解質(zhì)得到糾正,尿量逐漸增多至恢復(fù)正常,蜂蜇傷處及四肢均明顯消退至正常,神志轉(zhuǎn)清楚,全身皮膚、鞏膜黃染漸消退至正常,順利撤離呼吸機(jī),肺部感染控制,住院共24天,至出院時(shí)患者尿常規(guī)及各常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶均全部恢復(fù)正常,病情痊愈。討論常見(jiàn)蜇人的蜂類(lèi)有蜜蜂科、胡蜂科、細(xì)腰蜂科、蟻蜂科、丸蜂科、和黃蜂科等。其腹部尾端有一對(duì)毒螫和一根毒刺,毒刺刺入皮膚,將毒液刺入人體,引起局部反應(yīng)和全身癥狀,蜂毒的成分為多種酶(透明質(zhì)酸酶、磷脂酶A2和組氨酸脫羧酶等)、肽類(lèi)、非酶蛋白質(zhì)、氨基酸和多種生物堿(組胺、兒茶酚胺和5擦u色胺等)的混合物。馬蜂的毒液是酸性的,蜂類(lèi)刺傷后,患者體內(nèi)生物活性物質(zhì)大量釋放時(shí),可使人在短期內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、休克、呼吸困難、甚至衰竭。蜇傷后,局部紅腫、疼痛、瘙癢,少數(shù)有水皰或壞死,數(shù)小時(shí)后可自愈,少數(shù)出現(xiàn)全身中毒癥狀:發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉,以致肌肉痙攣、昏迷。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎(少尿、無(wú)尿、血尿)、肝、血液(溶血、彌漫性血管內(nèi)凝血)、胃腸道(嘔吐、黑便)、心臟(心慌、氣急、呼吸困難、心律失常)、急性胰腺炎、腮腺炎、胸腹水等多器官功能不全甚至衰竭而死亡。蜂毒中還含有一種抗原性蛋白,能引起嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng),出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣,可因過(guò)敏性休克、窒息致死。

    該患兒因黃蜂蜇傷,引起全身炎癥反應(yīng)綜合征,繼而發(fā)展至多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭,經(jīng)常規(guī)功能支持治療不能緩解病情,病情惡化,需行血液凈化治療,血液凈化治療在發(fā)生MODS的患者中應(yīng)盡早期應(yīng)用,可使體內(nèi)毒素、有害代謝產(chǎn)物(如肌酐、尿素氮、膽紅素)及一些細(xì)胞因子不斷被清除,而使多臟器受損程度不斷減輕。因?yàn)榛颊邽閮和?,血液透析治療相關(guān)血管通路建立困難及套管不適合,患者有凝血功能明顯異常,血液透析治療費(fèi)用較昂貴,結(jié)合患方經(jīng)濟(jì)狀況及實(shí)際病情,采用腹膜透析清除體內(nèi)毒素、有害代謝產(chǎn)物(如肌酐、尿素氮、膽紅素)及細(xì)胞因子,控制全身炎癥反應(yīng),使SIRS/CARS平衡,并予器官及營(yíng)養(yǎng)支持治療,成功挽救患者生命。

    參考文獻(xiàn)

    [1]楊毅,邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:114.

    [2]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:846847.

    (收稿日期:2012-02-20修回日期:2012-04-13)

    (編輯:崔群飛)

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