經(jīng)腘靜脈置管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療急性下肢深靜脈血栓形成

魯俊 胡松杰 郎德海

[摘要] 目的 評價經(jīng)腘靜脈置管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓形成的療效。 方法 回顧性分析98例應(yīng)用導(dǎo)管溶栓聯(lián)合濾器置入和經(jīng)外周靜脈溶栓的方法治療下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，比較兩組肢體腫脹消退及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 52例導(dǎo)管溶栓患者肢體腫脹均消退，無出血并發(fā)癥，其中44例放置下腔靜脈濾器，未發(fā)生肺栓塞。8例因拒絕而未放置濾器的患者，2例發(fā)生肺栓塞；而46例行外周靜脈溶栓患者，26例肢體腫脹完全消退，發(fā)生消化道出血1例，尿道出血3例，肺動脈栓塞10例。 結(jié)論 導(dǎo)管溶栓具有并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)點，早期及時的濾器置入是防止肺栓塞的關(guān)鍵和有效措施。

[關(guān)鍵詞] 下肢深靜脈血栓形成；濾器置入；導(dǎo)管溶栓；介入

[中圖分類號] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）02-0018-03

Inferior vena filter placement combined with catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosisvia trans popliteal-vein approach

LU Jun HU Songjie LANG Dehai

Ningbo Lihuili HospitalinZhejiang Province, Ningbo 315010, China

[Abstract] Objective To evaluate the treatment effect of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosisvia trans popliteal-vein approach combined with inferior vena filter placement. Methods To analyze the clinical data of 98 DVT patients who were treated with catheter directed thrombolysis combined with inferior vena filter placement and conventional thrombolysis trans peripheral vein approach，retrospectively. The lower extremity detumescence and complicationof two groups were compared. Results All lower extremities swelling totally fadeaway in 52 catheter directed thrombolysis patients, with no bleeding complication and no pulmonary embolism occurred in 44 of 52 cases placed inferior vena Filter, 2 of 8 cases who refused to place inferior vena filter occurred pulmonary embolism. While 26 of 46 who received thrombolysis trans-peripheral vein approach lower extremities swelling totally fadeaway, 1 case occurred hemorrhage of digestive tract, 3 cases occurred urethremorrhage, 10 cases occurred pulmonary embolism. Conclusion Catheter directed thrombolysis is effective and low complication for patients, early and timely placement of inferior vena filter is an effective way to prevent pulmonary embolism

[Key words] Lower extremity deep venous thrombosis (DVT); Inferior vena filter placement; Catheter directed thrombolysis; Intervention operation

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻礙靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢。1946年Virchow提出, 靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。下肢深靜脈血栓形成占周圍靜脈閉塞性疾病的95%左右。臨床表現(xiàn)為下肢嚴(yán)重腫脹、疼痛，下肢顏色改變，皮溫及體溫升高，局部感染等[1]。嚴(yán)重的下肢腫脹可使動脈血流阻斷或感染導(dǎo)致下肢壞疽而截肢，血栓脫落經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺動脈可能發(fā)生致命性肺動脈栓塞。急性期能否快速有效地溶栓治療直接影響DVT的治療效果及預(yù)后。目前，介入導(dǎo)管溶栓治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果好等優(yōu)點，在臨床上已獲得廣泛應(yīng)用。2008年6月～2010年6月，我科采用經(jīng)腘靜脈置管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入和經(jīng)外周靜脈溶栓方法治療下肢深靜脈血栓患者共98例，現(xiàn)分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共98例，男 43例、女 55例；年齡29~76歲，平均57.6歲；其中左下肢DVT66例，右下肢DVT32例；血栓形成時間4h~10d，平均3.2d；臨床癥狀主要為下肢腫脹，皮膚發(fā)熱、疼痛，不能行走或行走困難；肢體膝關(guān)節(jié)以上15cm周徑差2.8~9.7cm，平均（5.69±2.31）cm，膝關(guān)節(jié)以下10cm周徑差1.9~6.2cm，平均（4.06±1.26cm）。55例有外傷或手術(shù)史，20例發(fā)生于股靜脈穿刺置管后，長期臥床患者15例，8例原因不明。全部病例均經(jīng)下肢深靜脈造影診斷為中央型或全肢型下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法

1.2.1導(dǎo)管溶栓組所有患者均行經(jīng)腘靜脈置管溶栓，其中44例患者行經(jīng)股靜脈下腔靜脈臨時濾器置入術(shù)：在DSA室，用5F鞘以Seldingers法穿刺股靜脈，造影證實下腔靜脈無血栓，置入下腔靜脈臨時濾器并定位于左腎靜脈開口下方?；颊吒母┡P位后，B超定位下穿刺腘靜脈，透視下置入導(dǎo)管至血栓近心端，經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注尿激酶30萬U，肝素帽封閉導(dǎo)管。8例患者拒絕行濾器置入，則通過B超引導(dǎo)穿刺行腘靜脈置管溶栓術(shù)。經(jīng)腘靜脈置入溶栓導(dǎo)管后，將10萬U尿激酶溶于生理鹽水50mL中1h內(nèi)持續(xù)溶栓導(dǎo)管內(nèi)微泵泵入，每6小時1次，間隔期間予肝素鈉500U/h微泵維持；每天后退導(dǎo)管10cm，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。5～7d后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后拔除導(dǎo)管，拔管前尿激酶10萬U凝半年。

1.2.2經(jīng)外周靜脈溶栓組所有患者均經(jīng)外周靜脈（頭臂靜脈）留置靜脈針，每日靜脈滴注尿激酶30萬U，同時給予50%硫酸鎂液外敷下肢，一日3~4次，每次20~30 min，5~7d后停尿激酶后應(yīng)用低分子肝素治療后轉(zhuǎn)為口服華法林抗凝治療半年。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件和Microsoft Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，表格數(shù)值用（χ±s）表示，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管溶栓組

52例患者治療2周后，患者下肢腫脹、皮膚發(fā)熱、疼痛，不能行走或行走困難等癥狀均明顯緩解。其中肢體膝關(guān)節(jié)以上15cm周徑差，平均(0.84±0.34）cm，與術(shù)前比較[平均（5.69±2.31）cm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；膝關(guān)節(jié)以下10cm周徑差0.2～0.8 cm，平均（0.57±0.19）cm，與術(shù)前比較[（4.06±1.26）cm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者溶栓治療期間無出血并發(fā)癥，44例放置腔靜脈濾器患者無一例發(fā)生肺動脈栓塞，8例未放置濾器患者溶栓期間2例發(fā)生胸部悶脹不適，查肺動脈CT提示右下肺動脈栓塞（25%），再次行腔靜脈濾器置入，經(jīng)治療10 d后癥狀緩解。術(shù)后2周44例放置濾器患者行下腔靜脈造影，未見大塊狀血栓（血栓＞1 cm，濾器經(jīng)圈套器取出，其中31例取出的濾器上發(fā)現(xiàn)血栓附著（70.45%）。術(shù)后隨訪6～24個月，所有患者恢復(fù)正常工作和生活，其中8例患者下地活動后有下肢輕度腫脹不適（15.38%）；52例患者半年后復(fù)查深靜脈造影，根據(jù)孫建民血栓再通分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，達(dá)到完全再通47例（90.38%）、ⅡB型再通3例、ⅡA型再通2例。見表1。

2.2 經(jīng)外周靜脈溶栓組

46例經(jīng)外周靜脈溶栓組治療2周后，30例臨床癥狀緩解，其余16例均有不同程度肢體腫脹不適，其中肢體膝關(guān)節(jié)以上15 cm周徑差[0.8～1.9 cm，平均（0.94±0.34）cm]，與術(shù)前比較[2.9～9.7 cm，平均（6.63±2.31）cm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；膝關(guān)節(jié)以下10 cm周徑差[0.4～1.0 cm，平均（0.67±0.17）cm]，與術(shù)前比較[2.1～6.2cm，平均（4.26±1.16）cm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療期間共發(fā)生肺動脈栓塞10例（21.73%），其中3例表現(xiàn)為咯血，1例上腹部脹痛，其余6例均為胸痛不適，10例患者均經(jīng)肺動脈CT證實肺動脈栓塞，而放置下腔靜脈濾器。1例患者在溶栓治療第3天發(fā)生消化道出血（2.17%），3例患者出現(xiàn)肉眼血尿（6.52%），停尿激酶2d后血尿消失，后改用低分子肝素針抗凝，未發(fā)生肺動脈栓塞，術(shù)后隨訪6～24個月，28例患者下地活動后有下肢腫脹不適（60.87%）；46例患者半年后復(fù)查深靜脈造影，根據(jù)孫建民血栓再通分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，達(dá)到完全再通18例（39.13%）、ⅡB型再通13例、ⅡA型再通15例。見表2。

2.3 并發(fā)癥及療效比較

濾器+導(dǎo)管溶栓組在治療期間無一例發(fā)生出血及肺栓塞，而經(jīng)外周靜脈溶栓組治療期間發(fā)生出血4例（8.69%），其中消化道出血1例，尿道出血3例，發(fā)生肺動脈栓塞10例（21.73%），8例單純行導(dǎo)管溶栓而未放置下腔靜脈濾器的患者治療期間發(fā)生肺動脈栓塞2例（25%）。經(jīng)治療后，52例導(dǎo)管溶栓組患者肢體腫脹均消退（臨床癥狀緩解100%），半年后復(fù)查下肢深靜脈造影顯示完全再通47例（90.38%），而46例經(jīng)外周靜脈溶栓組，26例肢體腫脹完全消退（65.21%），半年后復(fù)查下肢深靜脈造影顯示完全再通18例（39.13%），兩組比較具有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是一種常見的周圍血管疾病，占周圍靜脈閉塞性疾病的95%左右，發(fā)病時肢體腫脹、疼痛，活動障礙，嚴(yán)重影響病人的工作及生活，嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢壞疽而截肢，血栓脫落可引起肺栓塞而危及生命。DVT傳統(tǒng)的治療方法包括手術(shù)切開取栓、Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、介入溶栓術(shù)、全身溶栓治療和抗凝治療等[2]，介入導(dǎo)管溶栓治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)點，在臨床上已獲得廣泛應(yīng)用[3]。自發(fā)性出血和肺栓塞是溶栓的主要并發(fā)癥，置管溶栓術(shù)將溶栓藥物直接泵入血栓部位，可明顯提高局部藥物濃度及溶栓效果，并減少全身用藥引起的并發(fā)癥。在血栓形成的1～2周內(nèi)，栓子極易脫落，脫落的栓子可導(dǎo)致致命性肺栓塞，而早期及時的下腔靜脈濾器植入是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵。

本研究采用經(jīng)腘靜脈置管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入的方法治療急性期DVT，獲得了理想的臨床療效，與目前常用的其他溶栓方法相比具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。雖然手術(shù)取栓也有較好的恢復(fù)深靜脈通暢性和保存深靜脈瓣膜的效果，但其創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，而動物實驗證明手術(shù)取栓對靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的破壞遠(yuǎn)大于溶栓治療[4]，目前臨床上基本只用于治療股青（白）腫和有抗凝、溶栓禁忌的患者。本組所有患者均順利行經(jīng)腘靜脈穿刺置管，無一例出現(xiàn)局部感染或出血等并發(fā)癥。②溶栓藥物通過導(dǎo)管直達(dá)血栓內(nèi)部，溶栓效果明顯好于經(jīng)外周靜脈溶栓。一項包括174例DVT患者的研究報告經(jīng)外周靜脈給予鏈激酶治療（平均3d），結(jié)果僅14％阻塞性的深靜脈血栓被完全溶解[5,9]。而導(dǎo)管溶栓治療DVT的靜脈通暢改善率可達(dá)46%～74%，深靜脈瓣膜保存率達(dá)81.5%[6]。本組導(dǎo)管溶栓組患者44例治療1周后下肢腫脹完全消退（84.61%），其余8例部分消退，在2周后完全消退，這可能與血栓機化和病變靜脈存在病理性狹窄有關(guān)，與上述研究結(jié)果相仿。③由于溶栓藥物直接作用于血栓部位，因此用藥量小，全身藥物濃度低，并發(fā)癥少，本組無一例出血并發(fā)癥。④下腔靜脈濾器置入是預(yù)防溶栓治療期間發(fā)生肺動脈栓塞的重要措施。Decousus等對400例下肢DVT患者隨機分組放置下腔靜脈濾器的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，未放置下腔靜脈濾器的患者80％的病死與肺栓塞有關(guān)，而放置下腔靜脈濾器患者病死與肺栓塞無關(guān)[7]。本組患者在2周后取出的濾器上發(fā)現(xiàn)有血栓附著比例達(dá)70.45%，且8例未放置濾器的患者溶栓期間發(fā)生2例肺栓塞。而經(jīng)外周靜脈溶栓患者，肺動脈栓塞發(fā)生率為21.73%，證明濾器置入對預(yù)防肺動脈栓塞的重要性。而單純行導(dǎo)管溶栓未放置腔靜脈濾器，將增加肺動脈栓塞風(fēng)險。

本研究主要針對全肢型或中央型急性下肢深靜脈血栓形成的患者，對于慢性下肢深靜脈血栓形成的病人治療效果不佳，這可能與血栓形成后1周左右開始出現(xiàn)機化有關(guān)[8]，我們認(rèn)為導(dǎo)管溶栓治療應(yīng)主要針對急性病例。另外，由于下腔靜脈濾器置入需要患者有一定的經(jīng)濟承受能力，卻是DVT溶栓預(yù)防肺動脈栓塞的重要措施，對于未放置下腔靜脈濾器的DVT患者，應(yīng)特別重視和預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生，本組8例未放置濾器而進(jìn)行溶栓的患者肺動脈發(fā)生率為25%。

總之，經(jīng)腘靜脈置管溶栓治療急性下肢DVT，藥物直接接觸血栓，溶栓效果好，主干靜脈通暢率與側(cè)支循環(huán)的開放增加、瓣膜保存率好，減少了血栓形成后遺癥，同時進(jìn)入循環(huán)的游離藥物量減少，全身出血并發(fā)癥少[10]。下腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生。因此經(jīng)腘靜脈置管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入是治療急性下肢DVT的一種快速有效的治療辦法。

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（收稿日期：2011-07-26）