早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)中國(guó)人群胃癌患者術(shù)后血清蛋白水平影響的薈萃分析

渠寧　余銘　徐棟

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)胃癌術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)治療的過(guò)程中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。 方法 檢索國(guó)內(nèi)外期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選有關(guān)中國(guó)人群的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。采用RevMan4.2進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 納入19篇研究。胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，術(shù)后血清白蛋白的加權(quán)均數(shù)差（WMD）為1.72，95% CI[0.80，2.63]，P = 0.0002；術(shù)后血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的加權(quán)均數(shù)差（WMD）為0.13，95% CI[0.05，0.22]，P = 0.002；術(shù)后血紅蛋白加權(quán)均數(shù)差（WMD）為6.59，95% CI[5.56，7.61]，P < 0.0001。 結(jié)論 胃癌術(shù)后患者早期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后血清營(yíng)養(yǎng)蛋白水平及血紅蛋白水平均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃癌術(shù)后一種有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；Meta分析；胃癌

[中圖分類號(hào)] R735.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0111-04

胃癌患者術(shù)前及圍手術(shù)期貧血及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)70%～80%[1]，傳統(tǒng)術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)以胃腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）或全胃腸道營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrtion，TPN）為主要途徑，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，而20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）通過(guò)口、鼻胃腸管及造瘺管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)，更加符合消化及吸收的正常生理狀態(tài)，特別是術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early postopetative enteral nutrition，EEN）在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用逐漸廣泛。國(guó)內(nèi)邱家學(xué)等[2]學(xué)者的一項(xiàng)薈萃分析指出，行胃癌手術(shù)后的患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快、住院天數(shù)較短。本研究的目的在于綜合國(guó)內(nèi)外發(fā)表的中國(guó)人群相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（prospective randomized study）進(jìn)行薈萃分析，評(píng)價(jià)胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

已公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外關(guān)于比較中國(guó)人群胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)血清蛋白水平影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 資料檢索

由于國(guó)內(nèi)外在腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑上的配置和使用上存在差別，本研究檢索限于2011年6月前公開(kāi)發(fā)表的中文及英文中有關(guān)中國(guó)人群的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索以下電子數(shù)據(jù)庫(kù)：①中文：萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)CKNI；②英文：ISI Web of Knowledge、MD Consult、Ovid、PubMed及相關(guān)鏈接文獻(xiàn)，Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)（CCTR）。中文檢索詞包括：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、胃癌、外科、中國(guó)人群。英文檢索詞包括：Enteral nutrition、Parenteral nutrition、Gastric cancer、Chinese study。根據(jù)檢索結(jié)果檢索全文。納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②術(shù)前確診胃癌并接受胃癌根治性手術(shù)的中國(guó)人群患者；③試驗(yàn)組術(shù)后早期（術(shù)后24 h開(kāi)始）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)照組術(shù)后采用傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持；④初始狀態(tài)（術(shù)前1 d）及術(shù)后穩(wěn)定期（術(shù)后7、8、9 d）外周靜脈血白蛋白（Albumin，ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TRF）、血紅蛋白（Hemoglobin，HB）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或偽隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②患者因患有胃良性疾病、胃良性腫瘤、其他類型胃惡性腫瘤（非胃癌）而需手術(shù)；③研究目的不是比較早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)效果以及動(dòng)物試驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)；④重復(fù)發(fā)表；⑤無(wú)文獻(xiàn)發(fā)表；⑥未提供足夠數(shù)據(jù)；⑦統(tǒng)計(jì)學(xué)分析違反處理意向原則（intention to treat，ITT）。

1.3 資料提取

按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取臨床效應(yīng)數(shù)據(jù)作為觀察指標(biāo)。信息包括：①患者資料：性別、年齡；②營(yíng)養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配置及使用方式，腸外營(yíng)養(yǎng)的配置；③營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)估指標(biāo)：試驗(yàn)組與對(duì)照組初始狀態(tài)（術(shù)前1 d）及術(shù)后穩(wěn)定期（術(shù)后7、8、9 d）外周靜脈血白蛋白（Albumin，ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TRF）、血紅蛋白（Hemoglobin，HB）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量資料計(jì)算加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）為合并統(tǒng)計(jì)量。對(duì)于未提供均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的連續(xù)變量資料，以中位數(shù)代替。納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。研究間無(wú)異質(zhì)性（P > 0.05，I2≤50%）用固定效應(yīng)模型分析，若有異質(zhì)性（P < 0.05，I2>50%）則分析產(chǎn)生原因進(jìn)行亞組分析（研究設(shè)計(jì)、試驗(yàn)條件、試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及測(cè)量方法等是否不同，協(xié)變量的影響大?。舢愘|(zhì)性源于低質(zhì)量研究，則進(jìn)行敏感性分析，若仍有異質(zhì)性則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。如亞組只有一項(xiàng)研究仍用RevMan軟件分析統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果用95%可信區(qū)間表示（CI），檢驗(yàn)水準(zhǔn) P < 0.05。采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

納入18篇中文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1篇英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。總共包括1 221例中國(guó)胃癌術(shù)后接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者，其中617例術(shù)后早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，604例術(shù)后早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的來(lái)源主要集中于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑如能全力、百普力等，腸外營(yíng)養(yǎng)支持的來(lái)源則多為醫(yī)院自行配置。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后血清白蛋白水平

所有19篇研究均對(duì)術(shù)后早期血清白蛋白進(jìn)行描述，617例術(shù)后早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，604例術(shù)后早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。合并分析前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P < 0.01，I2=83.8%），組內(nèi)存統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，不適合采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。按不同設(shè)計(jì)方案、研究質(zhì)量、參加人群特征、治療時(shí)間的長(zhǎng)短、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型等分成亞組，進(jìn)行亞組分析仍無(wú)法消除組間差異。為消除異質(zhì)性對(duì)結(jié)果的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。合并后的加權(quán)均數(shù)差（WMD）為1.72，95% CI[0.80，2.63]， P = 0.0002。結(jié)果表明胃癌術(shù)后早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療比腸外營(yíng)養(yǎng)治療可提高術(shù)后血清白蛋白水平。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平

10篇研究對(duì)術(shù)后早期血清轉(zhuǎn)鐵蛋白進(jìn)行描述，331例術(shù)后早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，324例術(shù)后早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。合并分析前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P < 0.01，I2=82.6%），組內(nèi)存統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，不適合采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。按不同設(shè)計(jì)方案、研究質(zhì)量、參加人群特征、治療時(shí)間的長(zhǎng)短、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型等分成亞組，進(jìn)行亞組分析仍無(wú)法消除組間差異。為消除異質(zhì)性對(duì)結(jié)果的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。合并后的加權(quán)均數(shù)差為0.13，95%CI[0.05，0.22]，P = 0.002。結(jié)果表明胃癌術(shù)后患者早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療比腸外營(yíng)養(yǎng)治療可提高術(shù)后血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后血紅蛋白水平

10篇研究對(duì)術(shù)后早期血紅蛋白進(jìn)行描述，299例術(shù)后早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，295例術(shù)后早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。合并分析前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P = 0.23，I2=23.2%），組內(nèi)不存統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。合并后的加權(quán)均數(shù)差（WMD）為6.59，95%CI[5.56，7.61]，P < 0.0001。結(jié)果表明胃癌術(shù)后患者早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療比腸外營(yíng)養(yǎng)治療可提高術(shù)后血紅蛋白水平。見(jiàn)表2。

2.5 納入文獻(xiàn)的發(fā)表性偏倚

通過(guò)Meta分析的漏斗圖分析顯示，各試驗(yàn)中各點(diǎn)呈對(duì)稱分布，大樣本研究的效應(yīng)值相對(duì)集中分布在圖形的中部或頂部，小樣本數(shù)據(jù)的效應(yīng)值散在，寬廣的分布在圖形的底部。故可認(rèn)為發(fā)表性偏倚較小（圖1、圖2、圖3）。

3 討論

胃癌患者術(shù)后給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持是必要的，對(duì)于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的方式，國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為應(yīng)在胃腸功能恢復(fù)后及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[20，21]。胃癌手術(shù)因顧及吻合口而推遲進(jìn)食時(shí)間及限制進(jìn)食量，使得胃癌根治術(shù)后依賴靜脈輸液的時(shí)間為7～9 d。但20世紀(jì)70年代后的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動(dòng)，約12 h便能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[22]，目前多數(shù)學(xué)者把術(shù)后6～24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為“早期”[9]。本研究納入的16項(xiàng)研究中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組均在術(shù)后第一個(gè)24 h內(nèi)通過(guò)口、鼻胃腸管及造瘺管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較短的可選用鼻胃、鼻腸插管，時(shí)間長(zhǎng)的以造瘺術(shù)為宜，患者均能耐受。合理的營(yíng)養(yǎng)支持基于對(duì)患者正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。目前，用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的常用臨床生化指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。

血清白蛋白是由肝臟合成的體內(nèi)重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，半衰期約15~19 d，常作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的一項(xiàng)指標(biāo)。而血清轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期較短約為7 d，因而更加敏感，是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的另一項(xiàng)指標(biāo)[23]。曾有臨床研究表明[24]，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，從而改善患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中納入16項(xiàng)中文比較早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后患者接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后7～9 d復(fù)查血清白蛋白、血清前白蛋白及血清轉(zhuǎn)鐵蛋白均較腸外營(yíng)養(yǎng)患者有所升高，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果優(yōu)于傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)，可以提供患者術(shù)后恢復(fù)足夠的血清蛋白源，這與如前所述的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)諸多優(yōu)勢(shì)密切相關(guān)。值得注意的是，納入16項(xiàng)研究數(shù)據(jù)合并分析前存異質(zhì)性，按不同設(shè)計(jì)方案、研究質(zhì)量、參加人群特征、治療時(shí)間的長(zhǎng)短、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型等分成亞組，進(jìn)行亞組分析后仍無(wú)法消除組間差異，這可能與部分研究的樣本量大小、研究方法質(zhì)量高低等因素相關(guān)，由于合并前已嚴(yán)格執(zhí)行文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)納入文章的質(zhì)量評(píng)分，故本研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析以消除異質(zhì)性影響。

胃癌患者常因消化道慢性失血及維生素B12吸收障礙等因素伴隨貧血的發(fā)生，術(shù)后更因創(chuàng)傷打擊從而加重貧血癥狀，而血紅蛋白的合成需珠蛋白及亞鐵離子的參與，其中血清轉(zhuǎn)鐵蛋白是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，以轉(zhuǎn)鐵蛋白-鐵離子復(fù)合物的形式進(jìn)入骨髓參與造血，故血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平亦用于貧血的診斷和治療的監(jiān)測(cè)。本研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后患者接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后7~9 d復(fù)查血紅蛋白水平高于腸外營(yíng)養(yǎng)患者，與血清轉(zhuǎn)鐵蛋白分析結(jié)果呈正相關(guān)一致性，故血紅蛋白的比較結(jié)果也提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果優(yōu)于傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)效果。

本研究表明，進(jìn)行胃癌手術(shù)的患者術(shù)后早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果理想，為患者術(shù)后的恢復(fù)提供有力的保障。由于本文納入的均為中國(guó)人群相關(guān)研究，且部分研究樣本量低，研究方法尚待提高，故本文結(jié)論尚需國(guó)內(nèi)外大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的支持。

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（收稿日期：2012-05-02）