體外沖擊波碎石術(shù)治療尿路結(jié)石的并發(fā)癥影響因素調(diào)查

李臻

[摘要] 目的 研究體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療尿路結(jié)石的并發(fā)癥影響因素。 方法 回歸分析350例尿路結(jié)石行ESWL術(shù)患者臨床資料及術(shù)后并發(fā)癥情況，采用單因素、多因素及ROC曲線進(jìn)行分析并發(fā)癥影響因素。 結(jié)果 上尿路并發(fā)癥組和對(duì)照組年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、病程、沖擊次數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），下尿路并發(fā)癥組和對(duì)照組年齡、性別、體重、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析，結(jié)石數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石長(zhǎng)徑、沖擊次數(shù)對(duì)上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響顯著（P < 0.05），結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量對(duì)下尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響顯著（P < 0.05）。上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響因素回歸模型ROC曲線下面積分別為0.825、0.818，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 ESWL術(shù)更適于治療上尿路結(jié)石，結(jié)石數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石長(zhǎng)徑、沖擊次數(shù)是影響上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥重要因素，結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量是影響下尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥重要因素。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波碎石術(shù)；尿路結(jié)石；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R691.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0019-03

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，上尿路結(jié)石包括腎臟結(jié)石和輸尿管結(jié)石，下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是一種無創(chuàng)治療手法，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、無需住院、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是治療上尿路結(jié)石首選方法，而對(duì)下尿路結(jié)石的治療多用于不能耐受有創(chuàng)手術(shù)的患者。對(duì)ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響因素的分析有助于臨床選擇治療方法和提高治療效果，為此本研究對(duì)350例尿路結(jié)石行ESWL治療患者臨床資料進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月～2012年2月我院泌尿外科門診就診或病區(qū)住院的初發(fā)尿路結(jié)石患者350例，其中男238例，女112例，年齡14～79歲，平均（42.44±11.73）歲，術(shù)前經(jīng)X線、KUB、B超等影像學(xué)檢查確診為不透X光尿路結(jié)石，其中腎、輸尿管等上尿路結(jié)石241例，膀胱、尿道等下尿路結(jié)石109例，單發(fā)272例，多發(fā)78例，排除泌尿系先天性畸形或發(fā)育異常、腎臟重度積水、直徑>5 cm巨大結(jié)石、鹿角形結(jié)石、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、凝血功能障礙、妊娠、嚴(yán)重心腦血管疾病等患者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 碎石方法采用德國(guó)Dornier Lithotripter碎石機(jī)由專人操作進(jìn)行碎石，取俯臥位經(jīng)B超定位結(jié)石，能量20%～120%，沖擊次數(shù)1 000～6 000次。記錄沖擊能量和次數(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.2.2 分組方法根據(jù)結(jié)石位置分為上尿路組和下尿路組，各組再根據(jù)隨訪期間發(fā)生近期并發(fā)癥與否分為并發(fā)癥組和對(duì)照組。

1.3 調(diào)查指標(biāo)

收集完整的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、病程、結(jié)石位置、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、沖擊能量、沖擊次數(shù)及術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，經(jīng)SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析及受試者工作曲線（ROC）進(jìn)行分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥情況

上尿路組241例，其中147例（61.00%）有并發(fā)癥，94例（39.00%）無并發(fā)癥；下尿路組109例，其中78例（71.56%）有并發(fā)癥，31例（28.44%）無并發(fā)癥。并發(fā)癥包括疼痛、肉眼血尿、疼痛并肉眼血尿等，無尿路梗阻、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理均痊愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.285，P < 0.05）。分別分析上、下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素，上尿路并發(fā)癥組和對(duì)照組年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、病程、沖擊次數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），下尿路并發(fā)癥組和對(duì)照組年齡、性別、體重、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，見表1、2。

2.2 上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素引入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)石數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石長(zhǎng)徑、沖擊次數(shù)對(duì)上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響顯著（P < 0.05）；結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量對(duì)下尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響顯著（P < 0.05），見表3。

將Logistic回歸模型判別效果ROC曲線見圖1，上尿路和下尿路ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響因素回歸模型ROC曲線下面積分別為0.825（95%CI為0.801～0.883）、0.818（95%CI為0.784～0.869），效果判別良好，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

根據(jù)解剖部位將腎臟和輸尿管分為上尿路，膀胱和尿道分為下尿路，而兩者臨床癥狀和發(fā)病率均存在顯著差異，ESWL是治療上尿路結(jié)石的首選方式，而下尿路結(jié)石患者多在無法耐受其他手術(shù)方式時(shí)方采用ESWL治療[1，2]。因此，本次研究將研究對(duì)象分組進(jìn)行比較，分別調(diào)查上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石采用ESWL治療的安全性和影響因素。結(jié)果顯示，上尿路組并發(fā)癥發(fā)生率較下尿路組低，但仍有較高的發(fā)生率，因此ESWL更適用于上尿路結(jié)石的治療，對(duì)不耐受有創(chuàng)治療的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎選擇ESWL。降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是提高ESWL治療效果和擴(kuò)大適應(yīng)證范圍的有效方法。

本研究比較上、下尿路結(jié)石患者，ESWL術(shù)后并發(fā)癥組和對(duì)照組相關(guān)因素，結(jié)果顯示，上尿路并發(fā)癥組和對(duì)照組年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、病程、沖擊次數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下尿路并發(fā)癥組和對(duì)照組年齡、性別、體重、結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于男性尿路長(zhǎng)于女性等解剖學(xué)差異，尿路結(jié)石多發(fā)于男性[3]，因此性別比呈現(xiàn)明顯的偏倚，但本研究結(jié)果顯示性別對(duì)影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并發(fā)癥組女性比例均較對(duì)照組高，這可能與收集病例樣本數(shù)偏少有關(guān)，更由于原本發(fā)病性別比偏倚的存在，可以排除性別對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的直接影響。年齡、體重、身高和體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有一定的聯(lián)系，多因素分析卻排除了這些因素的影響，但年齡、體重、身高和體質(zhì)量指數(shù)等因素作為個(gè)體化治療方案的參考仍應(yīng)予以考慮，老年或高齡患者機(jī)體對(duì)治療的耐受力偏低，超重或肥胖患者由于皮下脂肪層過厚可能對(duì)聚焦和沖擊效果造成影響，在結(jié)合其他影響因素的情況下可適當(dāng)選擇沖擊次數(shù)和沖擊能量[4-6]。

結(jié)果中，對(duì)于上尿路結(jié)石患者，結(jié)石數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石長(zhǎng)徑、沖擊次數(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生影響顯著，而結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石寬徑、沖擊次數(shù)、沖擊能量則對(duì)下尿路結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯影響。其中，結(jié)石數(shù)、結(jié)石長(zhǎng)徑、沖擊次數(shù)是兩者共有因素，結(jié)合回歸模型中變量可見，結(jié)石數(shù)量、結(jié)石體積尤其是長(zhǎng)度及沖擊劑量對(duì)ESWL術(shù)后并發(fā)癥均有顯著影響。單發(fā)結(jié)石清除率顯著高于多發(fā)，體積小的結(jié)石亦更易被清除，因此沖擊劑量較多發(fā)和大體積結(jié)石劑量小，則對(duì)尿路結(jié)構(gòu)損害輕[7-9]。腎臟結(jié)石并發(fā)癥則顯著少于輸尿管結(jié)石，發(fā)生于腎臟上尿路結(jié)石，其適用ESWL治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、更安全。通過ROC曲線評(píng)價(jià)本研究所得回歸模型結(jié)果對(duì)上尿路和下尿路結(jié)石ESWL術(shù)后并發(fā)癥影響效果顯示其敏感性和特異性較高，具有良好的可靠性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Zilberman DE，Yong D，Albala DM. The impact of societal changes on patterns of urolithiasis[J]. Current opinion in urology，2010，20（2）：148-153.

[2]黃凱. 長(zhǎng)沙地區(qū)66772名體檢人員尿石癥患病情況調(diào)查[J]. 中華泌尿外科雜志，2011，32（5）：336-338.

[3]Griffin SJ，Margaryan M，Archambaud F. Safety of shock wave lithotripsy for treatment of pediatric urolithiasis： 20-year experience[J]. The Journal of Urology，2010，183（6）：2332-2336.

[4]沈文浩，鄢俊安，張煦偉，等. 低脈沖次數(shù)體外沖擊波碎石治療上尿路結(jié)石療效報(bào)告[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（1）：20-21.

[5]許長(zhǎng)寶，郝斌，王友志，等. X線下腎結(jié)石成分判斷及體外沖擊波碎石療效預(yù)測(cè)[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：13-15.

[6]沈寅洲，田馬寶，溫機(jī)靈，等. 特拉唑嗪聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥，2012，7（2）：204-205.

[7]呂建林. 體外沖擊波碎石術(shù)中沖擊波對(duì)組織的損傷效應(yīng)[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（3）：219-221.

[8]焦銀華. 體外沖擊波碎石術(shù)治療尿路結(jié)石598例并發(fā)癥原因分析及護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2011，17（11）：73-74.

[9]李俊龍，閻家駿，陳煒. ESWL和URS-PL對(duì)輸尿管下段結(jié)石患者紅細(xì)胞免疫功能、T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的影響[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2011，33（3）：312-315.

（收稿日期：2012-07-06）