乳房假體置放層次的變遷與展望

尹詩(shī)璐

女性乳房的形態(tài)因人而異，并隨著年齡的增長(zhǎng)、性成熟、生育、脂肪的分布變化而發(fā)生相應(yīng)的改變[1]。豐滿而挺拔的乳房，不僅僅是女性美的標(biāo)志，而且是女性自信的源泉。1963年,隨著硅凝膠假體的推廣上市，假體隆乳已經(jīng)成為目前十分流行的美容手術(shù)之一。假體置入平面、切口入路以及假體大小和形態(tài)的選擇，對(duì)于構(gòu)造自然而唯美的乳房極為重要。不少學(xué)者對(duì)乳房假體的置入平面進(jìn)行了探索和研究，先后出現(xiàn)了:乳房腺體下、胸大肌下、胸大肌筋膜下、雙平面。不同的置入層面將獲得不同的手術(shù)效果，現(xiàn)在就這四種置入平面的優(yōu)點(diǎn)及不足綜述如下。

1 乳房腺體下平面

乳房腺體下平面，是最早使用的乳房假體置放平面[2]。Cronin and Gerow最先介紹了這一隆乳技術(shù)，將假體置于乳房腺體與胸大肌之間剝離的腔隙內(nèi)，其前面由乳房的皮膚、皮下組織及腺體覆蓋，從而達(dá)到再塑豐滿挺拔乳房的目的[3]。由于其剝離層次簡(jiǎn)單且術(shù)式簡(jiǎn)便易學(xué)，腺體下隆乳曾一度成為整形外科醫(yī)師最為廣泛使用的隆乳術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)包括：①術(shù)式簡(jiǎn)單易于掌握；②手術(shù)時(shí)間較短、不需要離斷肌肉，剝離筋膜，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、術(shù)后恢復(fù)快，且能避免胸大肌收縮所致的假體變形、變硬等并發(fā)癥；③術(shù)后疼痛及腫脹相對(duì)其他術(shù)式輕[3-5]。缺點(diǎn)：相關(guān)的研究表明，將假體置入乳房腺體下平面，包膜攣縮的發(fā)生率將高于其他平面，究其原因可能是因?yàn)榧袤w各個(gè)面與乳房腺體，脂肪等接觸面積較大，從而利于纖維包膜的產(chǎn)生[3-4,6-7]。除此之外，腺體下的隆乳，由于假體前面的覆蓋組織只有乳房的皮膚、皮下組織及腺體，對(duì)于胸部組織厚度較薄的患者而言，經(jīng)此平面的隆乳，假體的輪廓很易顯現(xiàn)及觸及。同時(shí)，假體易在置入腔隙內(nèi)發(fā)生皺褶，從而影響隆乳后的自然感和美感[6,8-9]；此外，由于假體自身的重量影響以及假體支持承托系統(tǒng)不如后兩種術(shù)式穩(wěn)妥，隨著年齡的增長(zhǎng)，乳房皮膚發(fā)生松弛，腺體萎縮，使得乳房下垂將更為明顯[3-4,6-9]。因而，想要達(dá)到很自然的效果，使用此平面，對(duì)患者自身乳房條件及假體的形狀、大小均有一定的限制。在選擇這一置入層面的時(shí)候要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，常規(guī)術(shù)前對(duì)患者行pinch test，如果乳房上級(jí)厚度小于2cm或者下級(jí)厚度小于1cm者，則應(yīng)考慮改為胸大肌下隆乳[3,10]。

盡管腺體下隆乳有以上述及的種種劣勢(shì)，但是對(duì)于一些自身?xiàng)l件較佳的患者，如本身乳房有一定發(fā)育，覆蓋組織較厚，或者經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的人來(lái)說(shuō)，乳腺下隆乳仍然是較好的選擇，可以避免胸大肌后隆乳由于肌肉收縮而帶來(lái)的各種并發(fā)癥，但臨床發(fā)現(xiàn)這一部分患者也更愿意選擇胸大肌下的隆乳術(shù)式[4]。由于腺體下隆乳有其自身不可取代的優(yōu)勢(shì)，學(xué)者們也在不斷探討能夠降低腺體下隆乳相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的方法，有相關(guān)報(bào)道，運(yùn)用毛面假體能夠有效降低腺體后隆乳包膜攣縮的發(fā)生率，如：Wong, Chin-Ho等[11]對(duì)470對(duì)腺體下假體隆乳的乳房進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究顯示，毛面型假體隆乳后1年、3年、7年隨訪的包膜攣縮（Baker III 、IV級(jí)）發(fā)生率及等級(jí)明顯低于光面假體。但目前學(xué)者們對(duì)這一說(shuō)法仍然存在歧義，還需要更長(zhǎng)期的觀察研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 肌下平面

由于腺體下隆乳有假體易觸及和看出、包膜攣縮發(fā)生率高等缺點(diǎn)，人們開(kāi)始不斷探索新的假體置入平面，胸大肌下平面應(yīng)運(yùn)而生， 包括完全肌下隆乳及部分肌下隆乳：①完全肌肉下平面：1978年，Jarrett[12-13]首次介紹了完全肌下隆乳，并一直沿用至今。是通過(guò)剝離胸大肌后腔隙及部分前鋸肌，使假體的內(nèi)上2/3至于胸大肌下，外下1/3至于前鋸肌下，從而整個(gè)假體均位于肌肉后方；②部分肌肉下平面：即僅將假體置于胸大肌下，而不剝離前鋸肌，由于胸大肌自身的覆蓋面積限制，使假體外下側(cè)部分沒(méi)有肌肉組織覆蓋，因而成為部分肌后隆乳。

2.1 肌肉下平面的優(yōu)點(diǎn)：假體被肌肉所覆蓋，因而使假體的外形不易看出，而且由于肌肉的承托作用為假體提供了牢固的組織支持系統(tǒng)，從而有利于防止假體下垂移位[14]。適用范圍廣，不僅適用于那些組織覆蓋較薄的小乳患者，對(duì)于減肥后乳房體積減小、生育后的乳房萎縮變形者也很適用[2]。不僅如此，胸大肌后的隆乳，假體發(fā)生皺褶及包膜攣縮的發(fā)生要低于乳房腺體下的隆乳。不僅是腺體下隆乳并發(fā)癥患者更換假體平面的最佳選擇，而且曾行胸大肌后隆乳的患者，其在乳房切除后的再造中具有一定優(yōu)勢(shì)[6,12,16]。Suber, Jessica等[16]對(duì)胸大肌下隆乳若干年后發(fā)生乳腺癌患者的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，在腺體切除一段時(shí)間后，在原平面重新置入大的乳房假體進(jìn)行乳房再造，較那些之前未行胸大肌后隆乳而需先置入擴(kuò)張器再行乳房再造的患者能達(dá)到更好的手術(shù)效果，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也明顯較低。

2.1 肌肉下平面的缺點(diǎn)：主要源于肌肉收縮所致的并發(fā)癥，包括肌肉收縮將導(dǎo)致假體變硬、變形及移位等。且其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛十分明顯[14-15]。因此,整形外科醫(yī)師們?nèi)匀豢释剿鞲训穆∪槠矫?，并相繼出現(xiàn)了胸大肌筋膜下及雙平面法隆乳。

3 胸大肌筋膜下平面

所謂的胸大肌筋膜下平面，也就是將假體置于胸大肌淺筋膜與胸大肌之間的平面內(nèi)。這種方法被認(rèn)為是將胸大肌下及乳房腺體下假體隆乳優(yōu)點(diǎn)集于一身的一種手術(shù)方式，能很好避免或減輕這兩種術(shù)式所帶來(lái)的一些缺點(diǎn)。

3.1相關(guān)解剖：包繞胸大肌的筋膜從前至后為胸大肌筋膜的淺、深層，胸大肌淺筋膜向下至第六肋間移行為腹直肌鞘，向外側(cè)則與腋淺筋膜相延續(xù)，其厚度變化在0.2～1.14mm[17]，在胸大肌外側(cè)緣部較厚，而向下延伸至第六肋間隙水平時(shí)則變得比較菲薄。胸肌淺筋膜通過(guò)許多的連接成分與乳房腺體及皮膚相連。通過(guò)胸肌筋膜的神經(jīng)及血管穿支大多位于中外側(cè)及下部[17-18]。運(yùn)用剝離器，能較輕松地將其與其后的胸大肌分離形成假體置入腔隙[18]。

3.2 優(yōu)點(diǎn)：1998年，Dr. Ruth Graf最先使用了胸大肌筋膜下假體隆乳[8]，之后不少學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了應(yīng)用和研究。首先,不少研究報(bào)道，將假體置于胸大肌筋膜下，其包膜攣縮的發(fā)生率較低，究其原因可能是因?yàn)橹糜诖似矫娴募袤w只有其胸肌面以及其下級(jí)易形成纖維組織包膜，從而減少了纖維包膜的產(chǎn)生面積[3-4,6-8,10]。其次，此種方式較腺體下及雙平面法為假體下級(jí)提供更多的組織覆蓋，不僅有筋膜而且有整個(gè)皮下脂肪及皮膚覆蓋，使假體邊緣不易顯露的同時(shí)為假體上級(jí)提供了有效的支持，從而能夠有效防止假體變形及轉(zhuǎn)位 [19-21]。Joao Carlos Sampaio Góes 通過(guò)對(duì)241例隆乳患者觀察證實(shí)，將假體置入胸肌筋膜下，其位置是穩(wěn)定的，解剖型假體發(fā)生轉(zhuǎn)位的幾率小于1%[21]。再者，胸肌筋膜下平面因?yàn)榧袤w提供了可靠的支持承托系統(tǒng)，從而可有效防止假體的下垂移位[10]。此外，筋膜下平面可以有效避免因胸大肌收縮所致的假體變硬、變形、移位以及避免胸大肌后隆乳所帶來(lái)的較大的創(chuàng)傷及疼痛。Siclovan等[19]對(duì)45名接受胸大肌筋膜下隆乳的患者進(jìn)行了為期2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)將假體置入胸大肌筋膜下平面，能夠帶來(lái)更佳的長(zhǎng)期美學(xué)效果，使假體與機(jī)體軟組織間的動(dòng)力學(xué)達(dá)到一個(gè)最佳水平，從而避免胸大肌后隆乳因肌肉收縮而致的假體移位變形。因而，此種手術(shù)平面成為很多胸大肌后隆乳后發(fā)生假體移位變形的患者再次修復(fù)手術(shù)的選擇平面。

3.3 缺點(diǎn)：筋膜下隆乳仍然存在其自身的一些局限性，而且關(guān)于其是否能夠減少包膜攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生還有待于進(jìn)一步長(zhǎng)期大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。首先，筋膜下的隆乳要求精確地剝離假體置入腔隙，不僅僅包括覆蓋在胸大肌表面的淺筋膜，據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的需要，向下方和兩側(cè)還要精確剝離部分覆蓋在前鋸肌及腹直肌表面的淺筋膜，雖然這些淺筋膜較容易鈍性分離其有一定的韌性，仍有報(bào)道將筋膜剝破的情況發(fā)生[8,10]。由于需要精確地剝離，往往需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間以及增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[19]。針對(duì)于許多研究所提出的筋膜下隆乳能夠降低包膜攣縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的說(shuō)法，Brown等[22]對(duì)200列胸肌筋膜下隆乳的患者與83例乳腺腺體下隆乳的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)51個(gè)月的隨訪，比較兩者的優(yōu)、缺點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有哪一種層面在并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者的滿意程度上表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。而且對(duì)于胸部組織覆蓋太薄的患者來(lái)說(shuō)（上級(jí)pinch test小于2cm，下級(jí)和側(cè)方小于1cm者），筋膜下隆乳往往不能提供足夠的組織覆蓋[3]。Keramidas[23]首次報(bào)道了筋膜下隆乳同樣也會(huì)發(fā)生皮膚牽扯所致的萎縮紋這種極少的并發(fā)癥情況。

3.4 改進(jìn)方法：針對(duì)筋膜下隆乳不能為瘦的小乳患者提供充足的組織覆蓋這一局限性，Lee 等[3]于2011年報(bào)道了一種新的改進(jìn)術(shù)式，同時(shí)剝離胸大肌及胸大肌下方和兩側(cè)的腹直肌及前鋸肌表面的淺筋膜，使假體的中間部分位于胸大肌后而兩側(cè)和下級(jí)位于筋膜下方，通過(guò)調(diào)查證實(shí)此術(shù)式具有較好的改進(jìn)效果。另有報(bào)道指出應(yīng)用胸大肌筋膜下平面聯(lián)合部分肌肉瓣為假體尤其是圓形假體上級(jí)提供更佳組織覆蓋，能有效減少隆乳術(shù)后需再次手術(shù)修復(fù)的發(fā)生率[24]。對(duì)于剝離筋膜所致的出血增加，通過(guò)內(nèi)窺鏡輔助電刀剝離能達(dá)到很好的止血效果，且有研究表明，在剝離腔隙內(nèi)注入鹽水，1%利多卡因及1cc千分之一的腎上腺素能起到很好的預(yù)防剝離出血的效果[19]。

4雙平面法

4.1由于肌肉下的隆乳有其不可替代的優(yōu)勢(shì)，為盡量避免其種種并發(fā)癥，人們嘗試在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，發(fā)明了雙平面法隆乳。即在合適的平面水平離斷胸大肌，使假體的上級(jí)覆蓋于胸大肌之后，而下級(jí)由于胸大肌的回縮而直接位于乳腺腺體下方。這一技術(shù)的發(fā)明旨在為假體上級(jí)尋求最佳組織覆蓋的同時(shí)控制因肌肉收縮而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。但是由于水平橫斷了胸大肌，而帶來(lái)更大的創(chuàng)傷和更為明顯的術(shù)后疼痛，且由于假體下級(jí)僅覆蓋于腺體下方，從而導(dǎo)致下級(jí)覆蓋不足[3,14]。

4.2 相關(guān)嘗試與改進(jìn):雙平面的出現(xiàn)較好地結(jié)合了腺體下及胸肌下隆乳的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也沒(méi)有完全克服兩者的缺點(diǎn)。包括由于肌肉收縮所致假體的轉(zhuǎn)位、變形、變硬及移位，明顯的術(shù)后疼痛，手術(shù)創(chuàng)傷大、下級(jí)覆蓋不足等缺點(diǎn)[6-7,14,25]。近些年人們做了大量的嘗試，如：對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的劇烈疼痛， Jabs等[26]就150列初次胸大肌后隆乳的患者進(jìn)行了0～10數(shù)字模擬評(píng)分定量研究，證實(shí)在剝離腔隙前，先注入腫脹液于欲剝離的平面，以及在離斷的胸大肌斷端注射0.25% 布比卡因與腎上腺素 (1:100 000, 40 ml per patient)的混合液，能夠有效地減輕術(shù)后疼痛。此外，也有學(xué)者提出術(shù)后向胸大肌下假體置入平面持續(xù)釋放融入了7.5 ml的3.5% 利多卡因的纖維蛋白膠，能夠有效減輕胸大肌隆乳術(shù)后的疼痛[27]。而對(duì)于雙平面法所致的乳房下級(jí)可能覆蓋不足問(wèn)題，有學(xué)者提出對(duì)于較瘦的患者，將胸大肌、部分腹外斜肌、腹直肌鞘、前鋸肌筋膜一起完整的剝離，假體置于其后，從而在提供充足的假體下級(jí)覆蓋的同時(shí)又一定程度上減輕了完全肌后隆乳的一些并發(fā)癥。但是這種術(shù)式有可能增加乳頭位置過(guò)高，或者下級(jí)過(guò)度突出的風(fēng)險(xiǎn)[3,13]。2011年,Bracaglia[28]運(yùn)用了一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)327例初次隆乳的患者進(jìn)行了“三平面”法隆乳，即在乳頭水平橫斷胸大肌，并在橫斷的胸大肌上做縱形切口，使假體的上級(jí)位于胸大肌后，下級(jí)位于胸大肌、腹直肌鞘及前鋸肌后，中間部分的假體則位于乳腺腺體后，從而乳房中部能有最佳的突度，減小胸大肌收縮對(duì)假體的影響并為乳房提供了很好的承重系統(tǒng)、外形效果佳且維持時(shí)間長(zhǎng)，因而獲得很高的患者滿意度，且適用于各種形式的乳房（小乳、下垂，不對(duì)稱，Poland綜合征等）。

5總結(jié)與展望

隨著人們對(duì)乳房整形手術(shù)的認(rèn)識(shí)及接受程度不斷地提升，隆乳手術(shù)將受到越來(lái)越多的青睞。隆乳平面的選擇對(duì)術(shù)后效果至關(guān)重要，在選取手術(shù)平面時(shí)，患者自身胸部的組織覆蓋厚度是必須考慮的一個(gè)重要因素，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況量體裁衣，綜合考慮患者自身組織覆蓋、假體大小、假體形狀及各種平面可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，力求達(dá)到最佳手術(shù)效果。對(duì)于包膜攣縮發(fā)生率與隆乳平面的關(guān)系，盡管目前有一些相關(guān)的報(bào)道，但仍然需要后期大樣本量的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照觀察研究。如何能夠找到一種能夠綜合各種手術(shù)平面的優(yōu)點(diǎn)，又能最大程度地避免并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)式，仍然需要整形外科醫(yī)生堅(jiān)持不懈地進(jìn)行大量探索。

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[收稿日期]2012-02-22 [修回日期]2012-04-10

編輯/李陽(yáng)利