硅凝膠在瘢痕防治中的應(yīng)用

李輝超 夏煒

病理性瘢痕包括增生性瘢痕及瘢痕疙瘩， 其確切的發(fā)病機制并不十分清楚。主要癥狀為疼痛、瘙癢及活動障礙，并且外觀上的不美觀對患者的自信心產(chǎn)生負面影響[1]。局部硅凝膠療法是一種便捷、無創(chuàng)的預(yù)防和治療瘢痕增生的方法，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用[2]。本文旨在綜述硅凝膠在病理性瘢痕治療中的作用機制，并運用循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，搜集高質(zhì)量的臨床對照研究來綜合評價硅凝膠的臨床療效。

1檢索策略

文獻檢索時限：1982/2011。檢索途徑： PubMed數(shù)據(jù)庫、MEDLINE光盤數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、 維普中文數(shù)據(jù)庫。檢索詞：英文檢索詞為“slilicone gel”or “slilicone dressing”、“scar”、“therapy”。中文檢索詞為“瘢痕”、“硅酮”或“硅凝膠”、“治療”。

納入標準：硅凝膠治療病理性瘢痕的臨床研究、綜述、系統(tǒng)評價。排除標準：①原始文獻實驗設(shè)計不嚴謹、統(tǒng)計方法不恰當或同一人群資料的重復(fù)研究結(jié)果；②非中、英文文獻。資料提煉：共檢索到335篇文獻，最終納入39篇符合標準的文獻。文獻質(zhì)量評價：按照循證醫(yī)學(xué)中RCTs的要求從以下4 個方面評價納入研究的質(zhì)量： ①隨機原則；②設(shè)置對照；③盲法；④隨訪情況。將研究質(zhì)量從高到低分為A，B，C 3級。文獻質(zhì)量結(jié)果：納入的研究質(zhì)量普遍不高， 只有1篇質(zhì)量評價標準A級，3篇質(zhì)量評價標準B級，其他均為C級。

2文獻證據(jù)綜合提煉

2.1 硅凝膠的理化性質(zhì)：硅酮是一類含硅有機化合物，聚硅酮是有機聚硅氧烷的總稱。聚硅酮含有重復(fù)Si-O鍵支架、通過Si-C鍵直接與硅原子結(jié)合。醫(yī)用聚硅酮大多數(shù)為聚二甲基硅氧烷，有液態(tài)、膠凍狀或固態(tài)，該聚合物無色透明，無臭、無味，具有耐熱、疏水及抗氧化等特性，不溶于水及一般有機溶劑，主要制品有硅油、硅凝膠及硅橡膠等。硅油由聚二甲基硅氧烷單鏈構(gòu)成，鏈與鏈之間無交聯(lián)。硅凝膠是由聚二甲基硅氧烷單鏈通過乙烯基鍵橋相互交聯(lián)及長鏈之間的相互纏繞而構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。在其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間充滿低分子硅油，不含SiO2，可通過催化-交聯(lián)化學(xué)反應(yīng)形成柔軟透明的有機硅凝膠。硅橡膠因含SiO2微粒，具有很高的機械強度[3]。

2.2 硅凝膠制品：硅凝膠制品包括硅凝膠膜、硅凝膠膏劑及噴劑等。產(chǎn)品種類較多，但實際效果并無明顯差異。臨床較為常用的如美皮護、芭克等[美皮護（商品名）：自粘性硅酮敷料，貼膜，英文名：Silicone dressing，注冊號：（進）2640173號。芭克（商品名）：是凝膠狀硅化合物，膏劑，英文名：silicone gel，注冊號：（進）2642202號，已通過美國FDA認證]。

2.3 硅凝膠的作用機制：近30年來有許多國內(nèi)外的研究者對硅凝膠防治瘢痕的作用機制進行了探索，具體作用機制還不十分明確，主要是從硅凝膠膜閉合水化作用、氧張力、靜電作用以及硅凝膠膜的物理作用等方面進行研究，現(xiàn)分述如下：

2.3.1 封閉和水合作用： Dyson等[4]認為有效的瘢痕治療與傷口愈合時的潮濕環(huán)境有關(guān)。Quinn等[5]在他們的對照實驗中證實硅凝膠膜覆蓋下的皮膚的水分蒸發(fā)率是未覆蓋皮膚處的一半，他們認為由于硅凝膠膜的作用，在皮膚角質(zhì)層產(chǎn)生了一個水分累積效應(yīng)，形成一個假設(shè)的水庫。Chang等[6]認為成纖維細胞過度增殖與膠原過度沉積是瘢痕形成的重要原因，而在硅凝膠治療組，由于形成了高水分環(huán)境，其受到抑制而沒有明顯的變化。Tandara等[7]通過對兔耳瘢痕研究，認為正是由于硅凝膠膜的封閉作用減少了對皮膚角化細胞的刺激，從而達到抑制瘢痕的目的。Mustoe等[8]認為角質(zhì)層的封閉水合作用會使受傷組織處真皮成纖維細胞的增殖受到抑制，從而使瘢痕增生受到抑制。

2.3.2 氧張力：有學(xué)者認為角質(zhì)層的水合作用允許氧分子更易于擴散到皮下，這與硅凝膠膜的高氧滲透性共同增加了皮膚的氧張力[9]。假設(shè)增加的氧張力阻礙了血管的生成[10]。這反過來引起局部組織缺氧，肥大細胞聚集減少，這樣也促進了隨后的組胺生成減少，促進瘢痕的大小及厚度的改善[11]。但是，需要更多的瘢痕組織學(xué)檢查研究去驗證這些發(fā)現(xiàn)。

2.3.3 靜電場作用：Hirshowitz[12]觀察發(fā)現(xiàn)連續(xù)應(yīng)用和增加負靜電場可以加速瘢痕愈合，認為硅凝膠膜與皮膚之間的摩擦產(chǎn)生的靜電是治療瘢痕的原因之一。亦有一項研究指出這種靜電場作用減少了受傷組織的血管分布，導(dǎo)致了隨后的肥大細胞生成減少和膠原的重新排列，結(jié)果是使瘢痕退化和收縮[13]。這個假設(shè)曾被Amicucci驗證，他在一項前瞻性隨機對照試驗中，兩組分別使用硅凝膠膜與硅膠墊（一種充滿硅油的硅膠墊），結(jié)果發(fā)現(xiàn)在瘢痕治療療效上硅膠墊由于其靜電場的效應(yīng)更強而產(chǎn)生了相對更好的治療效果[14]。

2.3.4硅凝膠膜的物理作用：關(guān)于壓力因素，Ahn等[15]探索了硅凝膠膜治療病理性瘢痕的機制，他們測得局部壓力為0.133～1.702 kPa，并沒有達到壓力治療的有效壓力，且有2例使用彈性壓力服固定硅凝膠膜的患者，只有在下面有硅凝膠膜的區(qū)域瘢痕顯示出明顯改善，因此他們認為壓力不是硅凝膠膜起作用的因素。關(guān)于硅凝膠膜中硅油分子的作用,硅凝膠膜治療瘢痕是由于硅油的滲出的假說[5]并沒有得到廣泛的認可。因為有研究顯示單獨的硅油作用于瘢痕時，并沒有明顯的功效[16]。只有硅油聯(lián)合應(yīng)用化學(xué)敷料才能產(chǎn)生顯著的功效在瘢痕治療上[17]。硅凝膠膜覆蓋下的瘢痕組織學(xué)檢查顯示沒有異物炎癥反應(yīng)的證據(jù)，表明皮膚里沒有硅油成分[15]。

2.3.5 降低轉(zhuǎn)化生長因子β的表達: 目前研究認為轉(zhuǎn)化生長因子β能刺激表皮成纖維細胞的生長,因而是促進瘢痕增生的因素之一[18]。Kuhn等[19]用免疫方法測定使用硅膠膜的實驗組與未使用硅膠膜的對照組中轉(zhuǎn)化生長因子β的含量，發(fā)現(xiàn)試驗組中轉(zhuǎn)化生長因子β表達水平明顯低于對照組，由此認為硅膠膜能通過降低轉(zhuǎn)化生長因子β表達水平抑制瘢痕的形成。

2.3.6 增加堿性成纖維細胞生長因子的表達:Hanasono等[20]通過酶聯(lián)免疫法對使用硅凝膠的實驗組和未使用硅凝膠的對照組中的堿性成纖維細胞生長因子含量進行定量分析，發(fā)現(xiàn)兩組間堿性成纖維細胞生長因子含量存在顯著差異，因此認為硅凝膠通過增加堿性成纖維細胞生長因子的表達加速創(chuàng)面愈合而減少瘢痕的產(chǎn)生。

2.4 硅凝膠膜的臨床療效:自從1983年P(guān)erkins等[21]首先報道應(yīng)用硅凝膠膜預(yù)防和治療病理性瘢痕有很好效果后，由于其具有方便及無創(chuàng)的特點，它在臨床上被廣泛應(yīng)用。

2.4.1 在瘢痕防治中的應(yīng)用：①用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的預(yù)防和治療:可預(yù)防增生性瘢痕的形成和治療瘢痕增生。Chan等[22]將100例接受開胸手術(shù)后在胸骨正中形成傷口的患者分為兩組：50例作為對照組，另5O例每天敷貼硅凝膠2次，術(shù)后3個月，兩組在瘢痕著色(P=0.02)、血管分布(P=0.001)、柔韌性(P=0.001)、瘢痕厚度(P=0.001)、疼痛(P=0.001)、瘙癢(P=0.02)方面治療組明顯好于對照組，硅凝膠能夠預(yù)防術(shù)后增生性瘢痕的生長（B級）。此后Sakuraba等[23]亦將9位胸骨正中切開術(shù)后的患者在術(shù)后2周傷口處立即覆蓋硅凝膠膜，每日24h，6個月后，所有患者均避免了直線瘢痕及不適感，沒有不利的事件被報道。De Giorgi等[24]將10名患者分成兩組，治療組在傷口拆線后使用硅凝膠，2次/日，共60天；對照組使用氧化鋅軟膏，同法。由同一批觀察者觀察瘢痕情況，隨訪8個月。結(jié)果治療組27%的患者有瘢痕增生情況，但無1例瘢痕疙瘩，而對照組55%的患者有瘢痕增生，其中5例為瘢痕疙瘩，10例為增生性瘢痕（B級）。認為硅凝膠能降低病理性瘢痕的形成并能改善傷口愈合過程中的癥狀（感覺異常、顏色改變、牽拉感）；②用于深度燒傷創(chuàng)面，加速創(chuàng)面愈合并防止增生性瘢痕的發(fā)生:Momeni等[25]進行了一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，瘢痕的一半用硅凝膠膜覆蓋，另一半使用安慰劑。共38名燒傷后瘢痕增生患者，使用修改后的溫哥華瘢痕量表，結(jié)果顯示：治療組在色素沉著、血管分布、柔軟度及皮膚瘙癢等方面均有較顯著的改善（B級）；③關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮及組織缺損后軟組織攣縮的治療：Ayhan等[26]用硅凝膠治療面部燒傷后發(fā)生關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮的患者，獲得良好療效。

2.4.2 硅凝膠治療效果：大量研究顯示硅凝膠膜可使瘢痕質(zhì)地改變（硬度變小，彈性增加，顏色也逐漸變淺）、瘢痕厚度及體積變化、改善疼痛、瘙癢等癥狀。2006年，Li-Tsang等[27]對45例創(chuàng)傷后增生性瘢痕患者進行隨機對照實驗，結(jié)果顯示治療2個月后，硅凝膠膜組在瘢痕的厚度、硬度、紅斑顏色消退方面都明顯優(yōu)于按摩組，差異有顯著性，而在患者癥狀、瘢痕顏色改善方面也優(yōu)于按摩組，但是差異無顯著性。Li-Tsang在進了Cica-Care的療效分析后認為需要大于6個月的干預(yù)治療瘢痕厚度方可明顯變薄。

2.4.3 使用方法及時效：Ahn等[15]對14例增生性瘢痕用硅凝膠膜治療8周，認為硅凝膠膜無論在主觀還是客觀指標的改善方面均優(yōu)于空白對照組，特別是那些每天堅持使用達12h的患者效果較好。Gold等[28]對2l例患者進行治療，得出硅凝膠膜治療病理性瘢痕有效的結(jié)論，并提出使用硅凝膠膜治療應(yīng)至少達12周。Carney等[29]建議患者使用該治療方法時，可制作一個簡單易懂的使用手冊給患者以詳細的解釋，并留下咨詢電話以指導(dǎo)患者。目前多數(shù)學(xué)者推薦使用方法為：①硅凝膠膜應(yīng)妥善貼附于瘢痕表面，中間不應(yīng)有間隙；②每天堅持使用12～24h，使用時間越長越好；③總療程應(yīng)大于4個月[3]。

2.4.4 硅膠產(chǎn)品之間的比較：de Oliveira等[30]分別采用含硅油的凝膠敷料及不含硅油的凝膠敷料對26例患者共 41個病理性瘢痕進行隨機分組治療，并設(shè)立空白對照組，結(jié)果顯示4.5個月后，兩組瘢痕的大小、顏色、硬度及患者主觀癥狀均顯著改變，而兩組間差異無顯著性。這個結(jié)果提示硅凝膠中硅油成分在瘢痕治療中可能不是必需的。但作者對如何證明患者的隨機化原則，以及患者分配到不同的治療組中去的分級方法沒有作明確陳述。Palmieri等[31]將80例病理性瘢痕患者隨機分為兩組，分別采用硅凝膠膜及含維生素E的硅凝膠膜治療，在第1個月及第2個月時，后者有效率均高于前者，認為將維生素E和硅凝膠膜結(jié)合起來，對于瘢痕治療更有利，硅凝膠膜可能被當做藥物釋放的介質(zhì)，而維生素E充當一個抗炎的成分能抑制膠原合成和減少成纖維細胞增殖。但本實驗缺乏足夠的證據(jù)來支撐其有效性。Hosnuter等[32]將洋蔥提取物加入硅凝膠膜中，對60人進行了隨機對照實驗，分為洋蔥提取物組、硅凝膠膜組、硅凝膠膜+洋蔥提取物組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硅凝膠膜中加入洋蔥提取物無論是對瘢痕的高度還是顏色改變都優(yōu)于單純洋蔥提取物組或者單純硅凝膠膜組。

Signorini等[33]報道了一種新的自干的分散凝膠，它不需要固定，而且透明，患者依從性好，特別是瘢痕在暴露部位如臉部等，并推薦它作為預(yù)防手術(shù)后瘢痕增生的首選。Bianchi 等[34]用患者與觀察者互評的量表（the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)）來評價自干型硅凝膠的效果?；颊吡勘韴蟾媸褂米愿尚凸枘z在瘢痕的顏色、硬度、厚度方面有很大提高，唯一不滿意的地方是瘙癢度沒有減輕。觀察者量表報道為瘢痕在血管分布、色素沉著、硬度方面均有提高，只有瘢痕面積大小方面沒有變化。這個互評量表顯示了自干型硅凝膠的使用滿意度。

2.4.5 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)： 在2002年一項國際顧問專家組在回顧了300多篇已發(fā)表的有關(guān)硅凝膠膜的文獻后推薦硅凝膠膜可作為瘢痕疙瘩及增生性瘢痕防治中的首選[35]。O''''Brien 等[36]用循證方法對醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫相關(guān)瘢痕治療和預(yù)防的文獻數(shù)據(jù)進行薈萃分析，認為現(xiàn)有文獻還不足以對硅酮在增生性瘢痕患者的治療作用得出結(jié)論（A級）。

3不良反應(yīng)及注意事項

在硅凝膠使用過程中周圍皮膚可出現(xiàn)丘疹，部分患者使用后可能感覺瘙癢不適，多與局部衛(wèi)生條件差和一次使用時間過長有關(guān)，經(jīng)局部清洗和暫停使用多可自行緩解。硅凝膠膜使用較為方便、無創(chuàng)， 但使用療程較長，一般長達12周，每日使用的時間達12h以上， 要求患者有較好的依從性，會正確使用及清洗，因此臨床醫(yī)生選擇時應(yīng)充分考慮患者的依從性、衛(wèi)生條件及文化素質(zhì)等因素[2-3]。

4結(jié)論

從本文納入的研究分析，可得出硅凝膠膜在改善瘢痕的彈性、 顏色及患者主觀評價方面有較好效果?？梢哉J為硅凝膠膜治療病理性瘢痕是比較安全的。但由于納入的文章較少， 質(zhì)量偏低， 應(yīng)謹慎看待上述結(jié)果。今后有必要進一步開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗，并盡量采用客觀的結(jié)局測量指標，包括瘢痕的大小、顏色、彈性以及使用國際通用的量表為硅凝膠膜治療病理性瘢痕提供更多的依據(jù)[2]。

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[收稿日期]2012-03-29[修回日期]2012-05-10

編輯/李陽利