三種全耳再造手術(shù)方式支架外露情況的比較研究

唐泓波 陳雪 侯楷 周芳 黃立

[摘要]目的：通過比較三種不同全耳再造手術(shù)方式術(shù)后支架外露的發(fā)生情況，為耳再造手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。方法：對369例全耳再造術(shù)分別采用耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張后肋軟骨支架耳再造（軟骨組）、顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)Medpor材料耳再造（Medpor組）及顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)肋軟骨耳輪聯(lián)合Medpor耳基耳再造手術(shù)（復(fù)合組），比較不同全耳再造術(shù)后支架外露的發(fā)生率、發(fā)生部位、出現(xiàn)時間及與患者年齡、手術(shù)時期等方面的差異。結(jié)果：軟骨組、Medpor組及復(fù)合組支架外露發(fā)生率分別為7.1%、12.9%及6.7%，三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組中，耳輪外上緣均為外露比例最高部位，出現(xiàn)時間均多在術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生。軟骨組支架外露發(fā)生率在18歲以上者最高，Medpor組支架外露發(fā)生率則在18歲以上者最低（P＜0.05）。近5年來手術(shù)者支架外露比例較前5年降低。結(jié)論：不論選擇何種手術(shù)方式，均不能完全杜絕支架外露的發(fā)生，采用何種方法要依患者的情況及術(shù)者對手術(shù)方式的掌握情況來綜合考慮。但對于6～12歲少兒，采用肋軟骨法再造為宜；而對于大于18歲的成人，則采用Medpor法再造為宜。

[關(guān)鍵詞]全耳再造；并發(fā)癥；支架外露

[中圖分類號]R764.7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）06-0925-03

全耳再造術(shù)是整形外科領(lǐng)域中較為復(fù)雜的手術(shù)，迄今為止，有多種手術(shù)方法[1-3]，不同方法各有優(yōu)劣。但無論何種方法，均需要選擇適宜的耳廓支架及被覆組織。目前支架材料一般多選用自體肋軟骨或Medpor耳支架，或聯(lián)合使用兩種材料制成復(fù)合支架。被覆組織一般選用乳突區(qū)擴(kuò)張或非擴(kuò)張皮瓣、耳后筋膜瓣，或帶顳淺血管的顳淺筋膜瓣。而全耳再造術(shù)后支架外露是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理困難，效果不佳，甚至需取出支架致手術(shù)失敗。本研究通過對不同方式全耳再造術(shù)后支架外露的發(fā)生情況進(jìn)行比較，分析手術(shù)方式與支架外露之間的內(nèi)在聯(lián)系，旨在對全耳再造手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

1臨床資料

2000年1月～2010年12月我科收治的小耳畸形病例354 例，其中左側(cè)146例，右側(cè)193例，雙側(cè)15例。女性185例，男性169例。年齡最小6歲，最大48歲，平均16.4歲。先天性小耳畸形322例，獲得性小耳畸形32例。術(shù)前與患者家屬溝通，無傾向性的提供三種手術(shù)方案，由患者及家屬自行選擇手術(shù)方案，共行全耳再造術(shù)369例。

2方法

根據(jù)患者選擇按手術(shù)方式不同分為3組。軟骨組：耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張后肋軟骨支架耳再造；Medpor組：帶顳淺血管的顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)Medpor支架耳再造；復(fù)合組：肋軟骨耳輪聯(lián)合Medpor耳基耳再造。術(shù)后對支架外露并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，比較支架外露的發(fā)生率、部位、出現(xiàn)時間及與患者年齡、手術(shù)時期等方面的差異。

2.1耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張后肋軟骨支架耳再造術(shù)：Ⅰ期手術(shù)耳后乳突區(qū)皮下埋置50ml腎形擴(kuò)張器，視情況去除殘耳軟骨。術(shù)后9天開始注水，3～5天注水一次，注水達(dá)到預(yù)期量后維持1月以上。Ⅱ期手術(shù)取出皮膚擴(kuò)張器，耳垂轉(zhuǎn)位。切取右側(cè)第7、8、9 肋軟骨，按耳模形狀雕塑耳軟骨支架。掀起耳后筋膜瓣包裹耳支架背面，擴(kuò)張后的皮膚覆蓋耳支架前面和耳輪，耳后、乳突區(qū)植皮。

2.2帶顳淺血管的顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)Medpor材料耳再造術(shù)：顳頂部作T形切口，分離頭皮，暴露顳淺筋膜，切取10 cm×10 cm左右?guī)эD淺血管的顳淺筋膜瓣，根據(jù)耳模形狀拼接Medpor耳輪及耳基，筋膜瓣翻轉(zhuǎn)180°包裹Medpor材料耳支架，再在筋膜瓣上植皮。

2.3肋軟骨耳輪聯(lián)合Medpor耳基耳再造術(shù)：手術(shù)步驟與帶顳淺血管的顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)Medpor材料耳再造術(shù)相似，但耳支架材料中Medpor材料耳輪由右側(cè)第9 肋軟骨代替。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法：實驗數(shù)據(jù)經(jīng)由計算機(jī)采用正版spss14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組內(nèi)、組間比較均采用“行×列”聯(lián)表χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 支架外露發(fā)生率比較：全部369例耳再造中，發(fā)生支架外露33例，發(fā)生率為8.9%。其中軟骨組238例中支架外露17例，發(fā)生率為7.1%；Medpor組116例中支架外露15例，發(fā)生率為12.9%；復(fù)合組15例中支架外露1例，發(fā)生率為6.7%。三組之間支架外露發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 支架外露部位比較：各組支架外露均多發(fā)生于耳輪外上緣，其次為再造耳與殘耳連接部，此外，對耳輪及耳輪腳亦可見支架外露發(fā)生。組內(nèi)比較，耳輪外上緣外露比例明顯高于其他部位（P＜0.05）。組間比較，支架外露部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（如表1）。

3.3 支架外露出現(xiàn)時間比較：按照術(shù)后3月以內(nèi)、3～6個月、6月以上分別統(tǒng)計，結(jié)果顯示支架外露多發(fā)生于術(shù)后3月以內(nèi)。組內(nèi)比較，術(shù)后3月以內(nèi)外露比例明顯高于其他時間（P＜0.05）。組間比較，支架外露時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（如表2）。

3.4 不同年齡段支架外露情況比較：將手術(shù)患者按年齡段進(jìn)行分組，按照6～12歲、13～18歲、18歲以上分別統(tǒng)計。結(jié)果顯示軟骨組在6～12歲、13～18歲、18歲以上支架外露率分別為3.74%、8.43%及13.04%；Medpor組在各年齡段支架外露率分別為16.28%、14.63%及6.25%；復(fù)合組在各年齡段支架外露率分別為0.00%、14.29%及0.00%。組內(nèi)比較，軟骨組支架外露發(fā)生率在18歲以上者最高，Medpor組支架外露發(fā)生率則在18歲以上者最低（P＜0.05）。組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（如表3）。

3.5 不同時期患者支架外露情況比較：將手術(shù)患者按手術(shù)時間進(jìn)行分組，分別以2000-2005年及2006-2010年進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示2000-2005年軟骨組、Medpor組及復(fù)合組支架外露率分別為10.42%、21.21%及0.00%，2006-2010年三組的支架外露率分別為4.93%、9.64%及6.67%。組內(nèi)比較軟骨組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而Medpor組差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（如表4）。

4討論

全耳再造術(shù)經(jīng)過近百年的發(fā)展，目前已是一項比較成熟的手術(shù)。但手術(shù)仍存在不少術(shù)后并發(fā)癥，如感染、出血、皮瓣壞死、皮片攣縮、切口部瘢痕、外形欠佳、支架外露等。其中，支架外露是處理較棘手的并發(fā)癥之一，修復(fù)困難，外形欠佳，甚至需取出支架，患者遭受生理和心理的創(chuàng)傷，還要承受經(jīng)濟(jì)上的損失。因此，如何選擇有效方法預(yù)防支架外露，一直是整形外科醫(yī)生探求的方向。

本研究中，各組間支架外露發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量偏少有關(guān)。但從實際數(shù)值來看，采用自體肋軟骨支架或復(fù)合支架者支架外露的發(fā)生率明顯低于Medpor支架再造者。這可能與自體肋軟骨有一定柔韌度、與被覆組織無排斥、組織相容性好有關(guān)。

從外露部位來看，不管采用何種方式行耳再造，耳輪外上緣均為支架外露最常見部位。這可能因為該處為再造耳的最高點，若包被支架的筋膜瓣或皮瓣較窄，因該處的張力最大，如切口縫合時對合不佳，該處拆線后易于裂開，或由于后期筋膜瓣、瘢痕攣縮導(dǎo)致切口裂開。此外，該處在術(shù)后往往是敷料、繃帶、膠布粘貼、壓迫的部位，如果壓力過大，則影響該處皮瓣的血運，造成皮瓣局部壞死，支架外露[4]。如果支架的耳輪緣不夠平滑，且覆蓋的皮瓣或筋膜瓣過薄，存在的細(xì)小毛刺可能引起皮瓣的破潰，導(dǎo)致支架外露[5]。因此，在制作皮瓣及筋膜瓣時該處的寬度要足夠大，以減少張力。雕刻支架時耳輪的邊緣不能有銳緣，包扎時該處需墊以足夠厚度的松軟的敷料。

從支架外露發(fā)生的時間看，不論采用何種方法，術(shù)后3月內(nèi)均為外露好發(fā)期，發(fā)生率明顯高于其他時期。這段時間切口、植皮區(qū)仍處于愈合期，皮瓣、皮片及筋膜瓣可能存在局灶性壞死或感染，需要嚴(yán)密的觀察，特別是對血痂的處理[6]。對于較寬厚的血痂，如待其自行脫痂，可能發(fā)生痂下壞死、感染，脫痂后形成皮膚缺損，最終導(dǎo)致支架外露。應(yīng)注意早期脫痂，如發(fā)現(xiàn)局部皮瓣異常應(yīng)及時處理，在外露面積較小的時候處理相對容易，而且可減少因外露造成再造耳感染的可能。術(shù)后3～6個月內(nèi)出現(xiàn)的支架外露，多與筋膜瓣或皮片收縮有關(guān)，所以須向患者交代清楚，定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時來院處理。6個月后出現(xiàn)支架外露者很少，多為外傷或長時間壓迫再造耳特別是Medpor支架再造耳后導(dǎo)致的，避免外傷及長時間壓迫再造耳是預(yù)防的關(guān)鍵。

從不同年齡段支架外露情況來看，軟骨組及Medpor組分別存在其支架外露高發(fā)年齡段。軟骨組支架外露發(fā)生率在18歲以上者最高，可能因為隨著年齡增大，肋軟骨的生物組織結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)一系列變化，表現(xiàn)出不同程度的鈣化，且鈣化程度隨年齡增加而增加[7-8]。肋軟骨硬度及脆性增加，塑形難度加大，成形后支架對較薄的皮瓣或耳后筋膜瓣張力增加，可能致皮瓣或筋膜瓣破潰，支架外露。Medpor組支架外露發(fā)生率則在18歲以上者最低，可能與成年人顳淺血管發(fā)育成熟、管徑較粗及顳淺筋膜較厚有關(guān)。少兒血管纖細(xì)，筋膜較薄，分離顳淺筋膜時難度增大，可能因損傷較大致筋膜瓣壞死、破潰而致支架外露。

從不同時期患者支架外露情況來看，無論采用何種方法，后期手術(shù)支架外露率均明顯降低，其中Medopr法降低更加明顯。目前國內(nèi)外已有很多關(guān)于“學(xué)習(xí)曲線”的研究[9,10]，但在操作難度較大的器官再造領(lǐng)域還沒有相關(guān)的研究報道。但從本研究結(jié)果來看，隨著病例數(shù)的累積，支架外露的比例得到顯著的降低，進(jìn)一步關(guān)于器官再造學(xué)習(xí)曲線的研究應(yīng)能得到更加準(zhǔn)確的結(jié)果。

自體肋軟骨支架具有組織相容性好、不存在排斥反應(yīng)、易雕刻、易存活生長、耐創(chuàng)傷等優(yōu)點，是目前耳再造領(lǐng)域中最常采用的支架材料[11]。但切取肋軟骨增加手術(shù)痛苦，切取多根肋軟骨后可能導(dǎo)致局部胸廓塌陷，有并發(fā)氣胸風(fēng)險，且軟骨支架雕刻成形難度較大，需要較高的美學(xué)雕刻造詣及臨床經(jīng)驗，初學(xué)者難以掌握。而Medpor支架具有組織相容性好、不易變性、可切削、加熱后易于塑形、置入人體后組織可長入等優(yōu)點，特別是耳輪、耳基已基本成形，無需過多雕刻，方法易于掌握，術(shù)后再造耳外形逼真。但Medpor支架硬度較高，再造耳缺乏彈性，且對被覆組織瓣的要求較高，支架外露比例高，且一旦外露，修復(fù)困難。

復(fù)合耳支架綜合了自體肋軟骨和 Medpor 材料的優(yōu)點，彌補(bǔ)了自體肋軟骨可能吸收變形、雕刻塑形困難等缺點，同時又解決了 Medpor 支架耳輪偏硬、容易發(fā)生支架外露等不足，是目前比較理想的一種支架材料[12]。但手術(shù)操作復(fù)雜，既需要分離、翻轉(zhuǎn)顳淺筋膜瓣，又需要切取肋軟骨，手術(shù)時間延長、創(chuàng)傷增大、費用增加，多數(shù)病人表示不愿接受此方法。

通過本研究可以認(rèn)為，不論選擇何種手術(shù)方式，均是全耳再造的有效方法，但均不能完全杜絕支架外露的發(fā)生。采用何種方法要依患者的情況及術(shù)者對手術(shù)方式的掌握情況來綜合考慮，但對于6～12歲少兒，采用肋軟骨支架再造為宜；而對于大于18歲的成人，則采用Medpor支架再造為宜。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Brent B. Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts: two decades of experience with 600 cases[J]. Plast Reconstr Surg,1992, 90(3): 355-374.

[2]Tollefson TT. Advances in the treatment of microtia[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2006,14(6): 412-422.

[3]Romo T, Fozo MS, Sclafani AP. Microtia reconstruction using a porous polyethylene framework[J]. Facial Plast Surg, 2000, 16(1): 15-22.

[4]Brent B. Microtia repair with rib cartilage grafts: a review of personal experience with 1000 cases[J]. Clin Plast Surg, 2002,29 (2): 257-271.

[5]趙守琴,戴海江,郭繼周,等. Medpor支架全耳郭再造術(shù)及支架外露原因分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2005, 26(3): 252-254.

[6]譚謙,吳建明,林子豪.耳郭再造術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2003 31(2): 74-76.

[7]郭碧云,李曉陽,曾衍鈞,等. 肋軟骨生物力學(xué)性能研究[J].中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報, 2007, 26(2): 270-275.

[8]Byers S, Moore AJ, Byard RW, et al. Quantitative histomorphometric analysis of the human growth plate from birth to adolescence[J]. Bone, 2000, 27(4): 495-501.

[9]孫少川,鄭春寧,劉國勤，等.縮短腹腔鏡胃腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的探討[J].腹腔鏡外科雜志, 2011,16(10): 742-744.

[10]Ramirez FC,Leung FW. The water method for aiding colonoscope insertion: the learning curve of an experienced colonoscopist[J].J Interv Gastroenterol,2011, 1(3):97-101.

[11]Kawanabe Y,Nagata S.A new method of costal cartilage harvest for total auricular reconstruction: Part I.Avoidance and p revention of intraoperative and postoperative complications and p roblems[J]. Plast Reconstr Surg,2006,117: 2011 -2018.

[12]江晨艷,石潤杰,吳晴偉,等. 自體肋軟骨與Medpor耳基復(fù)合耳廓支架一期全耳廓再造11例[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(1): 97-99.

[收稿日期]2012-02-21[修回日期]2012-04-09

編輯/張惠娟