全憑靜脈麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)調(diào)控的意義

陜西省渭南市婦幼保健院麻醉科（渭南714000） 王曉娟 賀永峰 王勝利 陳 敏 吳 剛

婦科腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹及頭高腳低的特殊體位可能對(duì)患者的循環(huán)和呼吸功能有不利影響。麻醉要求起效和蘇醒迅速、作用平穩(wěn)、且能有效降低應(yīng)激反應(yīng)。腦電雙頻指數(shù)（BIS）能很好反映意識(shí)狀態(tài)，與麻醉中鎮(zhèn)靜水平有非常好的相關(guān)性。BIS控制在40～60之間可維持合適的麻醉深度［1］。本文旨在探討B(tài)IS監(jiān)測(cè)在婦科腹腔鏡手術(shù)中對(duì)麻醉質(zhì)量的影響。

資料與方法

1 一般資料 擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；年齡32～53歲，體質(zhì)量45～72kg，均行頭低腳高位婦科腹腔鏡手術(shù)。所有患者心電圖、胸片、肝、腎功能檢查均無(wú)明顯異常。神經(jīng)性疾病者剔除。手術(shù)時(shí)間50～150min。隨機(jī)分為BIS調(diào)控下丙泊酚靜脈麻醉組（A組）和丙泊酚靜脈麻醉組（B組），每組30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組 別 n 年齡（歲）體重（kg）手術(shù)類別子宮/卵巢手術(shù)時(shí)間（min）A組 30 42.5±9.8 55.3±10.6 16/11 108±32 14 105±36 B組 30 43.1±8.7 56.2±11.2 19/

2 方 法 兩組均于術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4h，術(shù)前30min肌注阿托品0.02mg/kg，開(kāi)放靜脈通路。入手術(shù)室后靜脈注射咪唑安定0.06mg/kg，PHILIPS－MP50型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度，橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。A組前額粘貼BIS電極，連接美國(guó)BIS－A2000型監(jiān)測(cè)儀，依次靜脈注射芬太尼4～6μg/kg，丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg誘導(dǎo)，待BIS值在40～60之間時(shí)氣管插管。后接Primus麻醉機(jī)機(jī)械通氣，頻率12～15次/min，潮氣量8ml/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，氣道壓力在30cmH2O以內(nèi)，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）98%～100%、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg。麻醉維持開(kāi)始時(shí)為：泵注丙泊酚100μg/（kg·min），瑞芬太尼0.25μg/（kg·min），順式阿曲庫(kù)銨0.12mg/（kg·h）。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)控丙泊酚泵入量，當(dāng)BIS值大于55時(shí)，每15s丙泊酚遞增17 μg/（kg·min）；當(dāng)BIS值小于45時(shí)，每15s丙泊酚遞減17μg/（kg·min），使術(shù)中BIS值穩(wěn)定在40～60之間。瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨劑量?jī)山M相同、術(shù)中保持不變。B組用藥相同，不進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)誘導(dǎo)，調(diào)整丙泊酚泵入量維持（由同一醫(yī)師完成）。CO2氣腹后，根據(jù)PETCO2調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)。兩組在手術(shù)結(jié)束前25min停肌松藥，縫皮前停止所有麻醉藥，予芬太尼2μg/kg靜注后開(kāi)始接靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，芬太尼0.2μg/（kg·h），48h泵入。待患者自主呼吸完全恢復(fù)，吞咽嗆咳反射恢復(fù)，清醒后拔管。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），記錄入手術(shù)室時(shí)（T0）、氣管插管即刻（T1）、人工氣腹前（T2）及氣腹后30min（T3）、放氣腹后5min（T4）、拔管時(shí)（T5）、定向力恢復(fù)時(shí)（T6）各時(shí)點(diǎn)生命體征（術(shù)中如有必要可應(yīng)用降壓藥或升壓藥，保證生命體征的基本平穩(wěn)并做記錄）。記錄T2、T3、T4的動(dòng)脈血?dú)猓≒CO2）。觀察兩組蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間）及定向力恢復(fù)時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至定向力恢復(fù)時(shí)間），記錄丙泊酚用量及術(shù)后第1天和第4天隨訪術(shù)中知曉情況。以己糖激酶法測(cè)血糖，放免法測(cè)皮質(zhì)醇。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?見(jiàn)表2。兩組患者皆手術(shù)順利，麻醉滿意。心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）在 T0、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2時(shí)點(diǎn)A組均明顯低于B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組動(dòng)脈血?dú)飧鲿r(shí)點(diǎn)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中知曉率比較 見(jiàn)表3。兩組術(shù)后比較，A組丙泊酚用量明顯少于B組用量（P＜0.05），A組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯比B組短（P＜0.05），兩組均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓ā纒）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓ā纒）

注：與B組比較﹡P＜0.05

指 標(biāo) 組 別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 93±8 MAP（mmHg） A組B組HR（次/min） A組B組30 30 75±8 78±6 86±7﹡108±12 80±5﹡95±8 92±6 96±5 83±4 84±8 103±13 99±11 92±6 91±7 92±9動(dòng)脈血?dú)猓╩mHg）30 30 86±8 85±9 91±7﹡109±13 89±7﹡106±6 92±8 93±9 87±6 86±5 106±9 109±10 A組B組30 30----39±5 40±7 44±6 45±7 41±5 38±6----

3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖（BS）、皮質(zhì)醇（Cor）的變化 見(jiàn)表4。BS、Cor在T0、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2時(shí)點(diǎn)A組均明顯低于B組（P＜0.05）。

表3 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中知曉率比較（±s）

表3 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中知曉率比較（±s）

注：與B組比較﹡P＜0.05

組 別 n 丙泊酚用量μg/（kg·min）蘇醒時(shí)間（min）定向力恢復(fù)時(shí)間（min）術(shù)中知曉率A組 30 118.0±7.6﹡ 9.1±1.5﹡ 15.2±3.4﹡0 B組30 136.0±8.8 17.2±5.1 23.3±4.5 0

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖、皮質(zhì)醇的變化（±s）

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖、皮質(zhì)醇的變化（±s）

注：與B組比較﹡P＜0.05

應(yīng)激指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 BS（mmol/L） A組 4.5±1.3 5.1±0.7﹡ 5.5±0.6﹡6 156.4±20.4 157.3±19.1 152.3±21.0 6.6±0.6 6.1±0.6 5.3±0.8 5.4±0.4 B 組 4.3±1.1 6.5±0.5 6.8±0.8 6.9±0.5 6.3±0.7 5.2±0.6 5.3±0.6 Cor（pg/L） A組 125.4±15.6 138.5±19.6﹡135.8±18.1﹡151.6±21.3 150.3±19.5 153.2±18.6 150.1±22.3 B組 128.3±14.3 151.4±21.7 158.6±18.6 153.9±18.

討 論

腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)指標(biāo)能夠反饋適宜的麻醉或鎮(zhèn)靜深度，且BIS值對(duì)麻醉深度的監(jiān)測(cè)優(yōu)于其他腦電指標(biāo)［2］。研究顯示，BIS與丙泊酚麻醉或鎮(zhèn)靜深度呈明顯的相關(guān)性。BIS值越低，鎮(zhèn)靜程度越深。BIS值在40～60可確保消除患者麻醉中不良的回憶和記憶反應(yīng)［3］，在成人外科手術(shù)中能夠較好地維持麻醉深度。因此，本研究將BIS反饋值設(shè)定為40～60，根據(jù)BIS值反饋調(diào)控丙泊酚輸注，瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨恒速輸注，術(shù)中維持不變。根據(jù)順式阿曲庫(kù)銨的半衰期于手術(shù)結(jié)束前25min停肌松劑，以排除由于肌松的殘余作用而影響蘇醒時(shí)間。觀察結(jié)果表明，患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）在氣管插管即刻（T1）及人工氣腹前（T2）A組均明顯低于B組，且A組值基本正常，B組值高于正常，說(shuō)明A組麻醉深度更理想。入手術(shù)室時(shí)（T0）、氣腹后30min（T3）、放氣腹后5min（T4）、拔管時(shí)（T5），定向力恢復(fù)時(shí)（T6）兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)過(guò)調(diào)整B組麻醉深度也趨于理想。丙泊酚的使用劑量A組明顯低于B組，說(shuō)明我們?cè)O(shè)定的BIS反饋指標(biāo)值符合理想的麻醉深度，且更節(jié)省麻醉藥。

腹腔鏡CO2氣腹可引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，其原因可能有：氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓增高、血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺和血管加壓素等釋放增加、高碳酸血癥誘發(fā)交感神經(jīng)張力增加等［4］。同時(shí)氣腹所致壓力升高和膈肌上抬可致肺泡萎陷和通氣/血流比值失調(diào)。這就要求我們尋找更理想的麻醉及監(jiān)測(cè)方式。婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉要求具有一定的深度，并具有較好的可控性［5］。麻醉藥常選擇起效快、代謝快的藥物，在確保麻醉平穩(wěn)、安全的同時(shí)盡快蘇醒并減少并發(fā)癥及術(shù)中知曉的發(fā)生［6］。因此，我們選擇丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。并輔與PETCO2及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，具有起效快、維持時(shí)間短、連續(xù)輸注血藥濃度穩(wěn)定、體內(nèi)無(wú)蓄積、毒性小和恢復(fù)迅速等特點(diǎn)［7］，適用于靜脈持續(xù)給藥。瑞芬太尼是一種新型μ受體激動(dòng)藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的丙酸甲酯鍵可被血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不受患者體內(nèi)擬膽堿酯酶影響，具有起效迅速、作用時(shí)間短、消失快、重復(fù)用藥無(wú)蓄積作用、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等特點(diǎn)［8］。從觀察結(jié)果來(lái)看，患者生命體征平穩(wěn)，蘇醒平穩(wěn)、迅速、完全，術(shù)后第1天和第4天隨訪均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生，說(shuō)明我們選擇的麻醉方式可以安全地應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)。

婦科腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，疼痛刺激輕，其應(yīng)激反應(yīng)主要來(lái)自氣腹過(guò)程中腹膜及腹部肌肉持續(xù)受牽張刺激，及高碳酸血癥導(dǎo)致交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，同時(shí)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)分泌增多，糖皮質(zhì)激素分泌增多，促進(jìn)血糖相應(yīng)上升。本組結(jié)果，在插管后即刻和氣腹后即刻應(yīng)激指標(biāo)A組明顯低于B組，說(shuō)明BIS調(diào)控丙泊酚靜脈麻醉能夠減少應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（BIS）調(diào)控丙泊酚靜脈麻醉，可減少丙泊酚用量并縮短患者拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生，一定程度上降低了應(yīng)激反應(yīng)，提高了麻醉質(zhì)量。

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