Orem自我護理理論在重度OSAHS患者術(shù)后護理中的應用

西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院（西安710004） 杜小瀅 何翠林 呂 暉 侯 瑾

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是最常見的一種睡眠呼吸障礙性疾病，手術(shù)是治療該病的行之有效的措施之一。為了更好的幫助患者安全渡過圍手術(shù)期，促進術(shù)后康復及減少復發(fā)，我們結(jié)合Orem自我護理理論，制定出系統(tǒng)自我護理干預措施應用于接受手術(shù)治療的重度OSAHS病人，效果良好。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年1月至2010年10月我院住院的重度OSAHS患者40例，診斷標準采用2009年發(fā)表的OSAHS診斷和外科治療指南［1］。隨機分為實驗組與對照組，各20例。實驗組男19例，女1例，平均年齡39±9歲，BMI 32±6 kg／m2，AHI 54.1±12.1次／h。對照組男18例，女2例，平均年齡41±12歲，BMI30±5kg／m2，AHI 55.5±10.5次／h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方 法 對照組：實施常規(guī)術(shù)后護理結(jié)合傳統(tǒng)OSAHS術(shù)后健康教育。術(shù)后常規(guī)護理包括術(shù)后吸痰、吸氧、心電監(jiān)護、病情觀察、飲食指導、應用抗生素、心理護理等。實驗組：對病人進行能改善自我護理能力的個體化自我護理干預，主要包括能改善健康的知識水平、自我概念、自護責任感和自我護理技能4個方面的干預措施。啟動包括完全補償性護理、部分補償性護理和支持教育3個自我護理干預系統(tǒng)。①完全補償性護理。此期為手術(shù)后24h之內(nèi)。內(nèi)容包括：密切觀察生命體征：采用面罩吸氧及心電監(jiān)護，重點觀察血氧飽和度及心率、血壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的上氣道梗阻及缺氧表現(xiàn)。密切觀察術(shù)腔腫脹情況：此期為咽腔組織及舌根腫脹的高峰期，尤其是已拔除氣管插管的患者，極易因舌體腫脹或舌根后墜出現(xiàn)上氣道梗阻，嚴重者需急診行氣管切開術(shù)。因此密切關(guān)注早期發(fā)現(xiàn)可能存在的梗阻和缺氧情況，就可以及時配合醫(yī)生采用放置口咽通氣道，加用脫水、消除腫脹藥物等措施，可有效避免進行氣管切開術(shù)，更可避免窒息死亡等更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。適時清理咽腔分泌物，觀察術(shù)腔出血情況：因患者咽腔及舌體有較多縫線刺激加之術(shù)后組織腫脹，患者多自覺咽部分泌物較多，頻繁要求吸痰。此期應向患者及家屬反復耐心講解，使其了解反復多次吸痰會刺激切口有導致術(shù)后出血的風險，鼓勵患者將分泌物吐出，便于觀察是否有出血。當分泌物較多影響呼吸時，應及時輕柔操作吸出分泌物，保持氣道通暢。頸部冷敷：可減少出血風險，并減輕術(shù)后疼痛。保持各種管路（吸氧管、導尿管、輸液管）的通暢，并記錄引流量。有效的交流：術(shù)后12h內(nèi)舌體腫脹明顯，患者交流困難，鼓勵其應用紙、筆或簡單的手勢進行交流。此階段重點為保障病人生命體征平穩(wěn)，各個管道通暢，建立有效語言交流。②部分補償性護理。此期為術(shù)后第2～10d左右，由護士補償患者的自理不足。幫助患者逐步克服自理缺陷，滿足自身需要，恢復部分自理能力，通過與患者商討按共同制定的護理計劃實施護理措施。具體內(nèi)容包括：鼓勵患者主動參與護理活動，如根據(jù)其術(shù)腔恢復情況及疼痛程度與患者共同制定飲食計劃。原則上術(shù)后3d內(nèi)應進低溫冷流食，如患者自覺疼痛可耐受，應鼓勵其盡早轉(zhuǎn)為半流食。術(shù)后1周可進軟食。根據(jù)患者平日飲食習慣，鼓勵進高蛋白食物，促進恢復。鼓勵患者盡早下床活動，可預防肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解藥物含漱方法，督促其飯后漱口保持術(shù)腔清潔。此期因術(shù)腔腫脹仍存在，夜間仍可能發(fā)生不同程度的上氣道阻塞。指導患者采用半臥位或側(cè)臥位睡眠。③自我護理信息支持教育。自我護理信息支持教育從病人入院的第1天至出院隨時進行。方法：教育需求的評估：對入選病人進行一般資料的調(diào)查，首先通過了解患者及家屬的文化程度及認識能力，對其評估后制定出相應的教育計劃，采取講解與閱讀方式，讓病人和家屬了解相關(guān)疾病醫(yī)學基礎(chǔ)知識，掌握自我護理觀念。護士在與病人共同參與教育的過程中，必須使病人及其家屬認識到在治療護理過程中，不僅需要積極配合，而且必須學會掌握一些自我護理的方法，如定時口腔含漱，避免嗆咳的進食方法，克服疼痛飲水進食等，對加快術(shù)后舌體及軟腭功能恢復，起到很大的作用。護士需每日對患者的學習效果進行評價，及時反饋患者及家屬的接受信息。心理支持：對患者及家屬的心理狀態(tài)和能力進行評估后，針對不同心理特點，分析病人的心理狀態(tài)，幫助病人克服恐懼、緊張心理，給予耐心、有效的心理支持。將相關(guān)疾病的治療方法，手術(shù)計劃，術(shù)后護理及健康教育內(nèi)容進行選擇性講解說明，也可將相關(guān)文字材料贈予病人閱讀。如科里有相同疾病的病人，可采取互相交流的方式進行共同學習，培養(yǎng)病人學習興趣，加強學習效果。如個別病人文化程度和接受能力較差，可邀請家屬中有文化知識、有能力的人參與學習的全過程。向病人贈送自我護理宣傳材料，同時根據(jù)每個病人的情況指出重點。④出院指導。全面交待注意事項，保持良好的生活習慣，包括健康飲食、適量運動、控制體重，保持健康的生活規(guī)律。戒絕煙酒，避免睡前服用濃茶、咖啡及鎮(zhèn)靜類藥物。預防感冒、咽喉炎等上氣道炎癥。

3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（M）和四分位間距（QR）表示，符合正態(tài)分布的應用±s表示。使用SPSS13.0軟件包，對組間及組內(nèi)各數(shù)據(jù)進行兩兩比較，應用Mann－Whitney U檢驗和t檢驗。檢驗水準α＝0.05。

結(jié) 果

兩組術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較見附表。兩組QSQ評分術(shù)前比較無顯著性差異，術(shù)后兩組評分均較術(shù)前明顯提高。術(shù)后實驗組QSQ評分明顯高于對照組，兩者比較有統(tǒng)計學意義。

附表 40例OSAHS患者手術(shù)前后QSQ評分比較

討 論

手術(shù)是治療OSAHS行之有效的方法。然而，由于手術(shù)操作集中于咽部這一呼吸道與消化道的共同開口，圍手術(shù)期極易出現(xiàn)上氣道梗阻、進食障礙導致的愈合延遲、感染，甚至并發(fā)應激性潰瘍、心腦血管疾病等嚴重并發(fā)癥。圍手術(shù)期護理在術(shù)后康復中發(fā)揮著重要的作用。另外，有關(guān)手術(shù)治療OSAHS的遠期療效，報道差別較大。有報道稱［1］單純行UPPP手術(shù)有效率僅為50%左右。張慶泉［2］報道了26例接受UPPP聯(lián)合舌根中線切除的重度OSAHS患者，術(shù)后3年有效率為76.92%?？等澹?］等報告24例接受UPPP聯(lián)合舌后部中線切除手術(shù)的患者5年隨訪，有效率為91.7%，但隨著術(shù)后時間的延長，臨床癥狀部分再次出現(xiàn)，PSG監(jiān)測結(jié)果顯示AHI亦逐漸增高，夜間最低血氧飽和度逐漸下降。因此遠期的隨訪及防止復發(fā)也是亟待解決的問題。

自我護理的概念和自我護理理論是由美國護理學家Orem在1971年提出的，此模式在實踐中經(jīng)過不斷的發(fā)展和完善，已引起越來越多的關(guān)注。Orem定義自我護理為個體為維護自己的生命、健康的功能、不斷的生長發(fā)育和幸福所進行的自我照顧行為和活動，它通過滿足已知的自我護理需求來完成的。該自我護理理論由3部分組成：自護理論、自護缺陷理論和護理照顧系統(tǒng)理論。護理系統(tǒng)分為完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和支持－教育系統(tǒng)。我們嘗試將這一護理模式引入OSAHS患者術(shù)后護理中，促進患者對自己健康的責任心，提高其自我護理能力，使其發(fā)揮自我保健能力，促使患者盡快承擔自我照顧的責任。結(jié)果顯示，術(shù)前實驗組與對照組在生活質(zhì)量方面無顯著性差異，實驗組患者經(jīng)過個體化自我護理干預，術(shù)后3月隨訪，QSQ評分明顯高于對照組。

QSQ是從大量OSAHS患者最常見的主訴中篩選、歸納和衍生出來的［4］，從白天嗜睡、白天癥狀、夜間癥狀、情緒、社會交往等5個方面統(tǒng)計出來的分數(shù)，較全面反映了OSAHS給患者生活質(zhì)量帶來的損害，其得分越高顯示患者生活質(zhì)量越高。其中文版本擁有較高的信度及效度［5］，是目前比較常用的評價OSAHS患者生活質(zhì)量的專用量表。本研究結(jié)果顯示，將Orem自我護理理論同臨床護理實踐相結(jié)合，制定出的系統(tǒng)自我護理干預措施應用于接受手術(shù)治療的重度OSAHS病人，可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95－96.

［2］ 張慶泉，張?zhí)煺?，李樹峰，?懸雍垂腭咽成形術(shù)加舌根手術(shù)的臨床療效分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：409－411.

［3］ 康全清，鄭國璽，侯 瑾，等.舌后部中線切除聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)的遠期療效觀察［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）：377－381.

［4］ Lacasse Y，Bureau MP，Sériès F.A new standardized and self－administered quality of life questionnaire specific to obstructive sleep apnoea［J］.Thorax，2004，59：494－499.

［5］ 霍 紅，李五一，劉建漢，等.魁北克睡眠問卷簡體中文版的翻譯及信度和效度評價［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46：101－107.