透析在慢性腎功能不全冠心病患者介入治療中的作用

翟紅霞, 李 良, 殷亞昕, 劉潤梅, 張津津, 陳海威, 夏云峰

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透析在慢性腎功能不全冠心病患者介入治療中的作用

翟紅霞, 李 良, 殷亞昕, 劉潤梅, 張津津, 陳海威, 夏云峰

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院干一科, 北京 100037）

探討透析在合并慢性腎功能不全的冠心病患者行介入治療時的有效性和安全性。選擇合并慢性腎功能不全的冠心病患者, PCI術前給予水化和堿化: 連續(xù)口服碳酸氫鈉片1g, 3次/d×3d, 術前3～12h內靜脈緩慢輸入氯化鈉1000～1500ml, 3～10ml/（kg·h）。PCI術后留置動脈穿刺鞘管, 立即進行4h的透析治療保護腎功能, 觀察手術前后腎功能的變化。所有患者均成功進行了冠狀動脈介入治療, 術后1個月內無明顯手術并發(fā)癥, 未出現(xiàn)支架內血栓。58例患者中有56例血漿肌酐水平與術前比較無明顯變化, 1例患者血漿肌酐升高, 1例患者術后需要永久性透析。合并腎功能不全的冠心病患者并非是介入治療的禁忌癥。透析可以有效的預防造影劑相關性腎病的發(fā)生, 安全地進行介入治療。

透析; 腎功能不全; 介入治療; 冠心病; 造影劑相關性腎病

合并腎功能不全冠心病患者的介入治療一直是介入治療的難點, 主要是因為較高的造影劑相關性腎病（contrast medium associated nephropathy, CAN）的發(fā)病率以及較高的手術風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。流行病學研究顯示, 正常腎功能者冠脈造影后腎功能不全發(fā)生率小于10%; 但腎功能不全的患者CAN的發(fā)病率可高達40%左右[1-4]。本研究選擇合并慢性腎功能不全的冠心病患者, 采取術前堿化加水化、術后采用一次透析的方法進行腎功能保護, 探討進行介入治療的安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2009年10月～2011年10月合并慢性腎功能不全的冠心病患者58例, 男40例, 女18例, 年齡46～84歲, 平均（64±11）歲。冠心病患者具備典型的心絞痛癥狀, 發(fā)作心絞痛時存在典型的心電圖變化, 9例患者存在陳舊性心肌梗死病史。癥狀不典型的患者均排除。腎功能不全病史: 1月～10年, 已經采用透析治療的患者除外。其中糖尿病腎病30例, 腎動脈狹窄導致單側腎臟萎縮3例, 有明確慢性腎炎病史的患者5例, 高血壓腎病12例, 原因不明患者8例。血漿肌酐水平: 128～425 μmol/L, 平均（232±42）μmol/L, 同位素腎圖測定腎小球濾過率: 12～51ml/min, 平均（28±16）ml/min, 尿量800～1800 ml/d, 平均（1046±423）ml/d,部分患者需要應用利尿劑。

1.2 圍手術期處理

所有患者術前進行充分的抗血小板治療: 阿司匹林腸溶片100mg/d、硫酸氫氯吡格雷75mg/d, 但累加用量不少于450mg（6片）。所有患者術前均給予堿化和水化, 連續(xù)口服碳酸氫鈉片1g, 3次/d×3d, 手術前3～12h內靜脈緩慢輸入氯化鈉溶液1000～1500ml, 選用非離子型造影劑優(yōu)維顯370（貴州先靈藥業(yè)公司）, 造影劑用量: 80～285ml, 平均（199±54）ml。術后留置動脈穿刺鞘管, 立即到透析室進行4h的透析治療。采用費森尤斯4008S型透析機, FX100透析器, 使用紫薇山出品的透析液（成分為K+2.5mmol/L, Na+135mmol/L, Cl-95mmol/L, Ca2+1.5mmol/L, HCO3-35mmol/L, Mg2+0.75mmol/L）, 根據患者血壓調整透析時血流量, 一般為260～300ml/min。2例患者透析時脫水1000ml, 其他患者均未進行脫水。透析后拔除動脈鞘管, 并縫合股動脈或采用壓迫器壓迫橈動脈。術后給予應用低分子肝素（依諾肝素 40mg, 1次/12h）皮下注射, 連續(xù)應用7d。

1.3 介入治療

選擇右側橈動脈或右側股動脈為穿刺點, 穿刺成功后, 應用Judkins法行左右冠狀動脈造影, 陽性標準由2名有經驗的臨床醫(yī)生判斷, 冠狀動脈固定狹窄超過50%為陽性, 狹窄超過70%則為患者行介入治療。

1.4 CAN 診斷標準

使用造影劑后24～72h, 血肌酐水平升高了44.2μmol/L, 或較基礎值上升25%, 并排除心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗死等其他影響因素[5]。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數據均采用配對檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 介入治療前后腎功能的變化

25例患者半年后隨訪復查同位素腎圖測定肌酐清除率, 結果顯示, 較術前比較, 差異無統(tǒng)計學意義。因為并非所有患者均進行了隨訪, 所以未進行統(tǒng)計學比較。部分因為手術時間距現(xiàn)在較短, 未到半年, 部分患者是外地患者, 未來復診。詳見表1。

2.2 冠狀動脈介入治療結果

造影結果提示, 58例患者中有2例患者冠狀動脈狹窄程度＜50%, 不需要進行介入治療, 其他56例患者均存在冠狀動脈狹窄程度＞70%, 需要行介入治療, 其中單支病變6例, 雙支病變13例, 三支病變35例。對137支病變血管行球囊擴張及PCI治療, 其中9支閉塞血管未打開, 在128支血管內共植入支架214枚。

2.3 療效

58例患者中有1例患者術后7d血漿肌酐較術前明顯升高, 血漿肌酐清除率下降, 隨訪半年后復查血漿肌酐和肌酐清除率仍未恢復到術前水平, 發(fā)生了CAN。1例患者術后經過透析,尿量明顯減少, 應用利尿劑效果差, 需要永久性透析。其他56名患者腎功能無明顯變化, 尿量無明顯改變, 不需要永久透析。所置入支架未發(fā)生支架內血栓及股動脈或橈動脈穿刺處出血。

表1 介入治療前后患者腎功能比較

注: 與介入治療前比較,*＜0.01

3 討 論

目前, 冠心病伴有腎功能不全患者的介入治療一直是治療難點, 一方面主要表現(xiàn)為較高的CAN發(fā)病率; 另一方面是因為合并腎功能不全的冠心病患者的冠狀動脈病變復雜, 操作困難, 術后并發(fā)癥較多。

目前CAN的病因尚未闡明。一方面可能與造影劑引起腎臟血流動力學改變導致腎臟血管收縮、腎小管缺血受損有關; 另一方面可能是造影劑的直接毒性作用。對于腎功能不全的患者造影劑在體內存留的時間較長, 會進一步加重腎功能的損害。另外, 合并腎功能不全的冠心病患者冠狀動脈病變多較復雜, 需要較長的操作時間和較大的造影劑用量。對于冠狀動脈正常的常規(guī)造影, 需要的造影劑劑量一般在30～50ml之間; 而對于復雜冠狀動脈病變, 進行介入治療的造影劑劑量一般在150ml以上。通過病變處直接置入支架, 不進行病變預擴張, 縮短手術時間, 減少造影劑用量40ml左右可以明顯減少CAN發(fā)生的風險（57.8%）[6]。

研究表明, 造影劑用量、年齡、術前肌酐水平、心功能水平、是否合并糖尿病都是影響CAN發(fā)生的因素。造影劑用量大、年齡大、術前肌酐水平高、心功能差及糖尿病等, 都是增加CAN的原因[7-8]。在冠脈造影后發(fā)生CAN的患者, 其臨床副反應的發(fā)生率明顯增加, 如急性心肌梗死患者住院時間延長及1年病死率上升等[9]。

目前, 對于合并慢性腎功能不全的冠心病患者介入治療圍手術期腎功能保護的研究較少。主要為圍手術期給予堿化+水化治療[4,10]。如果患者出現(xiàn)CAN, 則采用多巴胺加水化療法治療[7]。術后出現(xiàn)急性腎功能不全者除給予小劑量多巴胺加水化療法外, 鼓勵飲水, 靜脈應用氨茶堿、罌粟堿, 每日滴注呋塞米60～100mg?？梢杂行Ы档虲AN的發(fā)生。

雖然以上兩種方法能夠有效降低CAN的發(fā)生, 但CAN仍有一定的發(fā)病率。既往的研究表明, 若不進行腎功能保護, CAN發(fā)病率高達40%; 進行腎功能保護后, CAN的發(fā)病率下降到27%, 這一水平仍舊較高[7]。雖然最后這些患者經過治療后不需要永久性透析, 但也造成腎臟功能受損。且既往研究所入選的患者多為腎功能輕度受損, 血漿肌酐水平一般均小于180μmol/L, 肌酐清除率一般大于30 ml/min。超過以上標準的患者均排除在外。而本研究所入選的患者腎功能不全程度更重, 血漿肌酐平均水平在232μmol/L, 部分患者肌酐清除率小于30 ml/min。所以, CAN的風險可能會更高。從醫(yī)學倫理方面考慮, 為了盡量避免CAN的發(fā)生, 減少患者的風險, 采用了更為積極的腎臟功能保護措施。因此, 在進行介入治療后, 我們采用繼續(xù)保留動脈穿刺鞘管, 直接到透析室立即進行透析4h。通過透析可以快速排出體內殘余造影劑, 減少腎臟負擔, 同時也減少造影劑對腎臟的損害。保留的動脈穿刺鞘管可以直接提供透析通路, 減少了患者再次進行深靜脈穿刺的風險, 縮短了手術后到開始透析的時間, 最大可能地降低CAN發(fā)生的風險。當然, 這一過程需要護士嚴密檢測動脈鞘管是否出血, 需要和透析室取得密切的配合。本研究未發(fā)生1例動脈穿刺處出血, 效果滿意。

通過以上方法, 58例患者有56例術后腎功能沒有出現(xiàn)明顯的惡化, 2例患者腎功能受損嚴重, CAN發(fā)生率為3%。透析后所有患者的血漿肌酐水平均出現(xiàn)明顯下降, 考慮與透析排除血漿肌酐有關, 術后3d和7d的血漿肌酐水平較術前無明顯變化。2例發(fā)生CAN的患者均為術前腎功能嚴重受損, 已經達到尿毒癥標準, 血漿肌酐超過350μmol/L水平。1例患者雖然肌酐水平升高, 但尿量尚可, 未進行永久透析, 1例患者術后經過透析后出現(xiàn)尿量明顯減少, 需要永久性透析。這例患者術前腎功能較差, 血漿肌酐水平已經達到365μmol/L, 血漿肌酐清除率僅為12ml/min, 已經達到透析標準, 且合并心功能不全, 每日需要應用60mg以上的速尿, 尿量才可維持在800ml左右, 在進行介入治療前即建議患者透析, 但該患者一直不能接受。透析后患者自覺喘憋明顯好轉, 雙下肢水腫消退, 患者要求長期透析。

目前, 冠心病的發(fā)病率逐漸升高, 高血壓和糖尿病的發(fā)病率也明顯升高, 合并腎功能不全的患者也越來越多。而且, 這些患者的冠狀動脈病變多較重, 預后較差。為其進行積極的介入治療可以明顯提高患者的生活質量, 改善患者的預后。但手術風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生仍舊是困擾臨床醫(yī)生的難題, 我科采用術前充分抗血小板, 術后立即透析, 充分抗凝的方法獲得手術成功, 術后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。為今后的介入治療提供了臨床經驗。

所以, 對于冠脈血管條件適合行介入手術治療的患者而言, 保證圍手術期患者病情的穩(wěn)定, 安全地度過圍手術期及減少手術并發(fā)癥的發(fā)生是介入治療成功與否的關鍵。合并慢性腎功能不全的高危冠心病患者并非手術的絕對禁忌證, 通過介入治療可以緩解患者癥狀, 改善患者的預后。

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（編輯: 王雪萍）

Hemodialysis during interventional therapy for coronary artery disease patients complicated by chronic renal insufficiency

ZHAI Hongxia, LI Liang, YIN Yaxin, LIU Runmei, ZHANG Jinjin, CHEN Haiwei, XIA Yunfeng

(Cadre’s Ward, First Affiliated Hospital, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100037, China)

To explore the safety and efficacy of hemodialysis treatment during percutaneous interventional(PCI) therapy for coronary artery disease patients complicated by chronic renal insufficiency.Patients with coronary heart disease combined with chronic renal dysfunction were selected. For all patients, hydration and alkalization were performed by giving continuous oral administration of sodium bicarbonate tablets 1g(three times daily, for 3 days) and intravenous infusion of sodium chloride 1000～1500ml within 3-12 hours before PCI operation, 3～10ml/(kg·h). After PCI treatment, indwelling of femoral artery puncture sheath tube was kept and patients were transferred to the dialysis room immediately and underwent 4 hours of dialysis treatment to protect renal function. Changes in renal function were analyzed.All patients underwent PCI treatment successfully. No obvious complication or stent thrombosis was detected within one month after PCI. Among 58 cases, 56 showed no significant increase in plasma creatinine levels compared with those before operation; one patient showed increased plasma creatinine level; one patient required permanent dialysis.Interventional therapy is not an absolute contraindication for patients with coronary heart disease combined with renal dysfunction. Interventional treatment can be performed safely when the renal function of patients are protected adequately.

hemodialysis; renal insufficiency; interventional therapy; coronary artery disease; contrast medium associated nephropathy

R541.4; R692.5

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00006

2011-11-24;

2011-12-19

夏云峰, Tel: 010-66848711, E-mail: xiayf3691@sina.com