政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)探析

陳鑄武

摘 要：目前，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國家政策的支持下獲得了迅速地發(fā)展，并逐漸地成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的一部分，但我國政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實踐卻剛剛起步，面臨著諸多的障礙。分析了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的緣起及基本內(nèi)容，從公共產(chǎn)品的視角對政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵進行了界定，并在此基礎(chǔ)上提出了完善我國政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對策。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度；政府購買；對策

中圖分類號：C91文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1672-3198（2012）01-0055-02

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的緣起及基本內(nèi)容

20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織提出到2000年實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。從20世紀(jì)80年代初開始，我國政府在不同場合多次表示將努力實現(xiàn)這一目標(biāo)。1997年中共中央、國務(wù)院作出了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出要改革城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2006年4月國務(wù)院制定和頒發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》。2009年4月上旬，中共中央、國務(wù)院制定和頒發(fā)了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《醫(yī)改意見》）和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》明確提出要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。可見，政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)成為我國城市社區(qū)醫(yī)療保障制度發(fā)展的一種趨勢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也逐漸地承擔(dān)著為居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的重大責(zé)任。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（Community Health Service）是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基本衛(wèi)生服務(wù)。目前，我國95％的地級以上城市和86％的市轄區(qū)和一批縣級市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個，初步形成了一支從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療隊伍。全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的8.9％，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占2.7％。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)的體現(xiàn)，是城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》（中央編辦發(fā)［2006］96號）和《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)［2006］239號）中關(guān)于職能配置和服務(wù)功能的有關(guān)內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，主要承擔(dān)疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。具體提供以下公共衛(wèi)生服務(wù):（1）衛(wèi)生信息管理。（2）健康教育。（3）傳染病、地方病、寄生蟲病預(yù)防控制。（4）慢性病預(yù)防控制。（5）精神衛(wèi)生服務(wù)。（6）婦女保健。（7）兒童保健。（8）老年保健。（9）殘疾康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練。（10）計劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)，發(fā)放避孕藥具。（11）協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（12）政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。所提供的基本醫(yī)療服務(wù)包括:（1）一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病治療。（2）社區(qū)現(xiàn)場應(yīng)急救護。（3）家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)。（4）轉(zhuǎn)診服務(wù)。（5）康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。（6）政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)。同時，根據(jù)中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，提供與上述公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的中醫(yī)藥服務(wù)。

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門為轄區(qū)居民提供了醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育等服務(wù)，有的還提供簡單的康復(fù)指導(dǎo)和計劃生育服務(wù)等，但其中醫(yī)療服務(wù)開展得最多，主要是常見病的診治、慢性病的維持用藥等。顯然，這與居民的需求還有比較大的距離，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵要求也有較大的距離。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“功能不落實”、“流于形式”似乎已成為學(xué)者的定論，“中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，無論從政府或社會的角度或從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供方而言都沒有取得顯著的成效。

2 政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵

一般認(rèn)為，政府購買公共服務(wù)肇始于20世紀(jì)70年代西方的新公共管理運動。20世紀(jì)70年代以來，面對西方各國出現(xiàn)的財政危機，公民對政府的期望越來越高。如何節(jié)約財政開支、以較少的錢辦較多的事，滿足公民對民主以及公共服務(wù)的更高要求，成為西方各國在政府改革中特別關(guān)注的問題，從而興起了一場新公共管理運動。這一場“新公共管理的革命”以政府和市場的關(guān)系為核心，推行政府管理的民營化、效率至上和顧客取向。“新公共管理的一個中央特征是將市場競爭機制引入公共服務(wù)組織的運作中，即實現(xiàn)公共服務(wù)的市場化”，其中重要的內(nèi)容之一就是政府職能的市場化，也就是公共服務(wù)的市場化。

從經(jīng)濟學(xué)視角而言，我們可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)看作是“公共產(chǎn)品”。公共產(chǎn)品是指為整個社會共同消費的產(chǎn)品，它一般不能由私人部門通過市場提供。所謂純粹的公共產(chǎn)品，是指每個人消費這樣的物品均不會導(dǎo)致其他人對該產(chǎn)品消費的減少。與公共產(chǎn)品相對應(yīng)，私人產(chǎn)品是指由市場提供給個人享用的產(chǎn)品。作為一個經(jīng)濟學(xué)概念，“公共產(chǎn)品”的主要特征就是“非排他性”、“非競爭性”和“不可分割性”。非排他性是指公共產(chǎn)品的生產(chǎn)者或購買者不可能或需要花費高額的成本才能把他人排除在享受該產(chǎn)品的利益之外。20世紀(jì)90年代的“政府經(jīng)濟學(xué)”新理論也為政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)提供了理論支持。該理論認(rèn)為政府的職能是為大眾提供公共物品，并可以通過購買來實現(xiàn)，從而擺脫政府直接生產(chǎn)之高成本低效率困境?！罢鳛橘徺I者，可以依靠市場的規(guī)律，選擇價格低、產(chǎn)品質(zhì)量好的‘公共物品提供給社會；由于政府在直接生產(chǎn)‘公共物品的領(lǐng)域退出，促使多個非政府組織生產(chǎn)‘公共物品，從而形成良好的競爭態(tài)勢，競爭的良性機制又可促使生產(chǎn)‘公共物品的機構(gòu)努力降低成本?！?/p>

政府公共管理的目標(biāo)就是要有效地為社會公眾提供公共物品，保障和促進社會公共利益的公平分配，因此，政府對社區(qū)養(yǎng)老的投入是政府責(zé)無旁貸的義務(wù)，是一項民心工程，它反映了城市政府的治理理念、治理能力和治理水平。政府在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建中，其作用主要表現(xiàn)在“劃漿”上，包括建章立制、提供支持、統(tǒng)籌規(guī)劃、監(jiān)督評估等。其中，提供支持主要包括政策支持和財政支持兩個方面。前者是在稅收、用房、用地、用工、辦證等方面給予社區(qū)發(fā)展項目一定的政策傾斜；后者就是對非營利性的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目給予必要的財政補貼，這種補貼可以通過政府購買服務(wù)的方式來實施。國家衛(wèi)生部在《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》中也曾指出，基層疾病預(yù)防控制工作可由政府舉辦的衛(wèi)生機構(gòu)提供，并按其服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量，予以合理經(jīng)費補助；也可向符合條件的其他醫(yī)療機構(gòu)或者鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生按照服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量購買，所需經(jīng)費列入衛(wèi)生經(jīng)費預(yù)算。

3 政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對策

政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是通過引入市場機制來提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)效果的一項重要舉措，應(yīng)從市場培育和建設(shè)的角度著眼，以人民群眾健康需求為導(dǎo)向，建立有效的供求機制、競爭機制等市場機制為重點，以完善相應(yīng)基礎(chǔ)性制度和規(guī)范建設(shè)為基礎(chǔ)，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展。

3.1 加強提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能否提供質(zhì)量優(yōu)良的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品是影響購買公共衛(wèi)生服務(wù)績效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)繼續(xù)加強機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，把建立公共衛(wèi)生服務(wù)能力的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)底線作為機構(gòu)準(zhǔn)入和退出的剛性指標(biāo)。應(yīng)開展公共衛(wèi)生服務(wù)項目的專項輪訓(xùn)，使所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的專業(yè)人員接受專項培訓(xùn)，以彌補專業(yè)技術(shù)人員能力不足的缺陷。目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)理念、基礎(chǔ)設(shè)施、人才隊伍建設(shè)及服務(wù)方式等方面都存在很多的缺陷與不足，導(dǎo)致很多社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度不高，甚至不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或中心，而更愿意到大醫(yī)院接受治療服務(wù)。

3.2 通過政府購買公共服務(wù)，提高基層政府的社區(qū)公共服務(wù)責(zé)任

政府購買社區(qū)公共服務(wù)，使政府與公共服務(wù)之間的關(guān)系變得間接，這一轉(zhuǎn)變并不意味著政府對社區(qū)公共服務(wù)責(zé)任的轉(zhuǎn)嫁，而是管理觀念和管理方式的改變:觀念上，政府提供公共服務(wù)并不意味著必須生產(chǎn)公共物品，我們要逐步改變以往每增加新的公共服務(wù)任務(wù)時，就要求增加機構(gòu)，擴充編制，追加開支的做法。管理上，政府部門在運行中必須跳出求助行政權(quán)力來實現(xiàn)意圖，規(guī)避風(fēng)險的行為習(xí)慣，致力于通過市場機制來調(diào)動社會資源。政府不能以營利作為其行為的出發(fā)點，政府職能的最終目標(biāo)是實現(xiàn)服務(wù)而不是積累資產(chǎn)，購買服務(wù)是將政府財力與政府目標(biāo)最佳的聯(lián)結(jié)方式。因此，政府的責(zé)任并不因購買服務(wù)而轉(zhuǎn)嫁給社會，加強跟蹤監(jiān)督和檢查驗收，保障公共服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量仍是政府不可懈怠的責(zé)任。

3.3 完善法律制度建設(shè)，規(guī)范服務(wù)定價

在實施政府購買服務(wù)改革的國家中，大部分都有較完備的法律制度來維護此項改革的順利進行，包括機構(gòu)準(zhǔn)入、遵守合同規(guī)定、合同監(jiān)督管理等方面的法律，而我國目前還沒有這方面的法律，只是有一些指導(dǎo)意見來規(guī)范購買方與提供方的行為，而這些文件的規(guī)范作用是有限的。目前，對于實施政府購買服務(wù)的地區(qū)，能夠?qū)λ徺I的服務(wù)進行規(guī)范的成本測算的很少，即使一些地區(qū)進行了成本測算，但真正能夠?qū)y算應(yīng)用到實際購買中去的機構(gòu)更少，其原因是多方面的，比如成本測算過程比較復(fù)雜、資金有限導(dǎo)致測算結(jié)果無法應(yīng)用等。所以，應(yīng)該進行行之有效的成本測算，從而規(guī)范社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的定價。

3.4 將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相互結(jié)合

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）已出臺，核心問題是要解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。解決這個問題的突破口之一是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)怎樣更好地對接，新醫(yī)改方案已明確提出了加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)和健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革目標(biāo)，二者是緊密相聯(lián)，不可分割的。因此，必須通過建立和完善法治推動醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對接制度的貫徹落實。確立醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對接的法律地位。明確國家對醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的扶持政策，制定醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保障制度，完善醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管制度，依法對醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全過程實施有效監(jiān)管。另外，從國際一些成功的經(jīng)驗來看，政府應(yīng)積極促進社會事業(yè)社會化，在堅持市場經(jīng)濟的原則下，確保社會的公平和正義。同時健康保險也需要得到國家財政、稅收等方面的支持，加強政府對醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的財政投入。

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