胸椎椎弓根釘內固定治療胸椎椎管內髓外腫瘤62 例體會

譚 穎，劉少喻，李浩淼，陳克冰

既往胸椎椎管內腫瘤主要手術方式為椎板切除、腫瘤摘除術。然而脊柱為三關節(jié)復合體，全椎板切除術后遠期易并發(fā)后凸畸形，一側關節(jié)突關節(jié)切除術后易引發(fā)雙側關節(jié)活動不對稱。2005 年3 月～2011 年3 月，本院采用椎板切除、椎弓根釘內固定治療胸椎椎管內腫瘤取得了良好的手術效果，并保留了脊柱的長期穩(wěn)定性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共62 例，男37 例，女25 例; 年齡為7～73 歲，平均42 歲; 病程為3 個月～3.5 年，平均10 個月。其中神經鞘瘤36 例(58.0%) ，脊膜瘤14 例(22.6%) ，脂肪瘤1 例(1.5%) ，轉移瘤3 例(4.8%) ，節(jié)細胞神經瘤2 例(3.2%) ，血管瘤2 例(3.2%) ，蛛網膜囊腫1 例(1.6%) ，表皮樣囊腫2例(3.2%) ，皮樣囊腫1 例(1.6%) 。腫瘤位于髓外硬膜下者42 例(67.7%) ，位于硬膜外者20 例(32.3%) 。啞鈴型腫瘤10 例。位于單一椎體節(jié)段19 例，跨越2 個椎體節(jié)段26 例，跨越3 個椎體節(jié)段12 例，跨越4 個椎體節(jié)段5 例。本組患者不包括侵襲椎管的骨性腫瘤。所有患者均經術前MRI 檢查診斷及術后病理證實。術前Frankel 分級［1］：C 級3例，D 級25 例，E 級34 例。術前疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS) 評分［2］，平均5.7 分。

1.2 手術方法及術后處理

全麻下俯臥位，后正中切口，根據術前MRI 行半椎板或全椎板切除，顯露椎管。用手指輕觸硬膜囊，找到病變部位，切開硬膜至蛛網膜下腔，暴露瘤體，若髓內腫瘤，則由神經外科行手術。手術術中采用電生理監(jiān)測脊髓的功能狀態(tài)，指導手術過程，監(jiān)控手術范圍，提高手術療效。顯微鏡下銳性、鈍性分離腫瘤，完整切除，保護好神經根。仔細縫合硬膜，檢查有無滲漏。根據需要43 例患者行內固定、椎板或橫突間植骨融合。術后切口留置引流管，引流管均于術后24～48 h 根據引流量拔除。常規(guī)應用抗生素、激素、脫水劑和神經營養(yǎng)藥物。將床腳抬高，以減輕縫合處硬膜囊壓力，防止腦脊液漏。術后患者制動2 周，2 周后佩戴支具下床行康復鍛煉。

2 結 果

所有患者隨訪2～75 個月，平均29 個月。腫瘤完全切除58 例，部分切除4 例; 治愈57 例，術后復發(fā)1 例，4 例帶瘤生存無進展。1 例神經鞘瘤術后形成腦脊液瘺，經再次手術治療后痊愈。無手術死亡病例。術后Frankel 分級，C 級2 例恢復至D 級，1例沒有恢復;D 級25 例恢復至E 級，E 級34 例無變化。術后VAS 評分平均2.8 分。42 例患者達到骨性融合，融合率為95.2%。無內固定斷裂、松動、脫出病例。

3 討 論

3.1 手術入路的選擇

因前方入路椎體切除后往往難以獲得足夠的空間進行腫瘤切除，且術中往往導致椎前靜脈叢大出血，阻擋視野，給腫瘤切除造成障礙，采用前方入路往往不能完全切除腫瘤。因此，對于椎管內腫瘤，即使位于脊髓前方，越來越多的術者開始采用后入路進行椎管內腫瘤切除。

本組患者全部采用后正中入路。對于腫瘤較大或位于脊髓腹側時，術中先作瘤內分塊切除，待瘤體縮小后再全部切除腫瘤。腫瘤起源的神經根多與瘤體粘連緊密，可將其與腫瘤一并切除，切除2～3 根脊神經后根不會造成明顯的功能障礙。其他位于腫瘤表面的神經需小心分離保留，尤其是頸膨大和腰膨大部位的神經根，不宜過多切斷，以免造成上肢和下肢的功能障礙。本研究在處理此類情況時采用顯微外科技術切除，同時應用誘發(fā)電位檢測，避免誤傷神經組織。向椎間孔生長的腫瘤應牽拉游離神經根后切除。

3.2 內固定治療的選擇

脊柱腫瘤的手術治療的目的是［3］：①盡可能除去病灶;②維持即時的或永久的脊柱穩(wěn)定性; ③恢復或保留充分的神經功能，防止脊髓壓迫; ④緩解疼痛。

當腫瘤較大、需要較廣泛椎板切除減壓時，腫瘤切除后過多骨性結構的破壞導致椎體不穩(wěn)。脊柱畸形在椎板切除患者中是常見的并發(fā)癥。Sepp¨al¨a等［4］對187 例椎管神經鞘瘤手術患者進行長期隨訪(＞10 年) ，發(fā)現(xiàn)約有6%發(fā)生脊柱畸形。雖然胸椎部位發(fā)生的腫瘤，由于有胸廓的保護，胸椎的穩(wěn)定性在椎板切除后能夠部分代償，然而對于椎板切除范圍廣或累及關節(jié)突者，建議行內固定治療。

本研究認為胸椎椎管內腫瘤內固定的原則為：①累及單節(jié)段的腫瘤無須固定。②腫瘤≥3 cm 或累及≥2 個節(jié)段，行全椎板切除術需輔助椎弓根釘內固定及脊柱融合，腫瘤侵犯節(jié)段和上下相鄰節(jié)段固定，并橫聯(lián)輔助固定。③腫瘤侵犯一側關節(jié)突關節(jié)，術中切除一側關節(jié)突關節(jié)后需行椎弓根釘內固定。

本研究術后隨訪，椎弓根釘無斷裂、脫出，脊柱穩(wěn)定性得到了良好維持，神經功能改善率為93.5%，脊柱融合率為95.2%。因此，椎弓根釘內固定手術治療胸椎椎管腫瘤，在獲得充分減壓的同時，可有效維持胸椎穩(wěn)定性。

［1］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3) ：179-192.

［2］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889) ：1127-1131.

［3］Slin’ko EI，Al-Qashqish II.Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord：surgical treatment and results［J］.Neurosurg Focus，2004，7(1) ：ECP2.

［4］Sepp¨al¨a MT，Haltia MJ，Sankila RJ，et al.Long-term outcome after removal of spinal schwannoma：a clinicopathological study of 187 cases［J］.J Neurosurg ，1995，83(4) ：621-626.