胸椎手術(shù)入路及其優(yōu)缺點(diǎn)

鄭燕平，劉新宇

胸椎疾病的發(fā)生率遠(yuǎn)不及頸椎和腰椎，但是一旦發(fā)病所造成的后果卻相當(dāng)嚴(yán)重，而且在治療方面的風(fēng)險(xiǎn)和難度要高于頸椎和腰椎，所以應(yīng)格外引起脊柱科醫(yī)師的高度重視。胸椎疾患的現(xiàn)代治療經(jīng)歷了自19 世紀(jì)初的全椎板切除術(shù)到20 世紀(jì)80年代的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的應(yīng)用，外科技術(shù)迅速發(fā)展，療效明顯提高。

1 胸椎手術(shù)的發(fā)展歷史

胸椎手術(shù)方式的發(fā)展，主要表現(xiàn)在提供安全的操作基礎(chǔ)上，充分顯露病變部位，盡可能地提高、改善和維持減壓效果。1814年Cline［1］對(duì)一位胸椎骨折脫位的患者實(shí)施全椎板切除術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)患者死亡。當(dāng)時(shí)的死亡原因主要是感染和麻醉并發(fā)癥，但是人們?nèi)匀辉诓粩嗟貒L試，終于在1823年由Smith［2］對(duì)一位胸椎外傷截癱的患者實(shí)施全椎板切除手術(shù)并首次獲得成功。此后該手術(shù)不僅應(yīng)用于外傷，而且將該術(shù)式逐漸應(yīng)用于椎管內(nèi)硬膜外(1887年)內(nèi)、外腫瘤切除(1890年)。在脊柱結(jié)核治療方面，自1870年P(guān)otts［3］推薦使用后側(cè)方入路治療胸椎結(jié)核膿腫引流，即在椎旁作切口到達(dá)椎旁膿腫并進(jìn)行引流，1894年Menard等［4］報(bào)告應(yīng)用肋骨橫突切除術(shù)治療胸椎結(jié)核椎旁膿腫，可以更好地顯露清理脊柱側(cè)方的膿腫并得到滿意的脊髓減壓。1933年Capener［5］在側(cè)方直視下進(jìn)行病灶清除和脊髓減壓，比前2 種手術(shù)方式更能很好地觀察到脊柱的前方和側(cè)方，有利于手術(shù)的安全順利進(jìn)行。Larson 等［6］報(bào)道了命名為側(cè)方胸腔外手術(shù)治療胸椎外傷和腫瘤。1934年有學(xué)者在無(wú)菌和良好麻醉的條件下，開展了脊柱前方手術(shù)并提倡進(jìn)行植骨融合治療脊柱結(jié)核，10例患者中2例為胸椎結(jié)核。1956年Hodgson 等［7］詳細(xì)地對(duì)該術(shù)式治療胸椎結(jié)核進(jìn)行了描述，提出該入路可以理想地暴露前方病灶和進(jìn)行植骨支撐融合。早期對(duì)于胸椎椎間盤突出癥的治療與腰椎椎間盤突出癥的手術(shù)方法相同，都是采用后路手術(shù)進(jìn)行椎間盤切除術(shù)，對(duì)于現(xiàn)代人當(dāng)時(shí)的治療臨床療效可想而知，是災(zāi)難性的。自20 世紀(jì)50年代開始，側(cè)方和前外側(cè)入路開始應(yīng)用于切除突出的胸椎椎間盤，臨床療效得到了明顯地提高，Crafoord 等［8］在1958年首次報(bào)道開胸切除胸椎椎間盤突出。

Albee［9］和Hibbs［10］為防止脊柱結(jié)核后凸畸形的進(jìn)一步發(fā)展成功地進(jìn)行了脊柱融合，此后該技術(shù)應(yīng)用于脊柱創(chuàng)傷和側(cè)凸畸形，但是最大的問(wèn)題是假關(guān)節(jié)的形成。早在1891年Hadra［11］就使用棘突鋼絲治療頸椎骨折，1953年Holdsworth 等［12］在脊柱骨折的上下方用棘突鋼板進(jìn)行內(nèi)固定提高了外傷后脊柱的穩(wěn)定性和脊柱脊髓損傷的療效，促進(jìn)了植骨融合，減少了假關(guān)節(jié)的形成。此后脊柱內(nèi)固定器械日新月異地發(fā)展。20 世紀(jì)60年代初Harrington［13］首先應(yīng)用后路凹側(cè)撐開內(nèi)固定器械治療脊柱側(cè)凸畸形，60年代末Dwyer 等［14］又提供了一種除Harrington 以外的前路凸側(cè)加壓固定矯正系統(tǒng)，使脊柱固定和矯形又增加了一種可以選擇的手術(shù)入路和手術(shù)方式。到80年代具有里程碑意義的CD 器械的開發(fā)利用和脊柱畸形的三維矯正理論，使脊柱畸形、骨折脫位治療以及脊柱腫瘤切除及其他術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的重建達(dá)到了一個(gè)新的高度。20 世紀(jì)90年代電視輔助胸腔鏡用于脊柱疾患的治療。起初僅僅進(jìn)行椎體活檢和脊柱畸形的前路松解、椎間盤切除，現(xiàn)在該技術(shù)已經(jīng)得到了進(jìn)一步地拓展，已應(yīng)用于椎體切除、椎體重建、前路內(nèi)固定、腫瘤切除和畸形前路矯正。通過(guò)該技術(shù)既減少了手術(shù)創(chuàng)傷，又取得了滿意的臨床療效，此后還會(huì)得到進(jìn)一步的發(fā)展。

2 現(xiàn)代胸椎外科的手術(shù)入路及顯露范圍

手術(shù)入路包括前方入路、后方入路及前后聯(lián)合入路。后方入路有全椎板切除術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)突入路、經(jīng)椎弓根入路和后外側(cè)入路(肋骨橫突切除入路和側(cè)方胸腔外入路)。前面4 種手術(shù)入路適合于T1～12脊柱節(jié)段。前方入路有經(jīng)胸骨鎖骨入路(適用于C6～T2)、經(jīng)胸腔入路(適用于T2～10)、胸腔外入路(適用于T2～10)、胸腹聯(lián)合入路(適用于T10～L4)、腹膜外入路(適用于T12～L4)。

3 胸椎后方入路的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1 全椎板切除術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：解剖及手術(shù)入路簡(jiǎn)單，組織損傷較小，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小，可以避免前方、側(cè)方手術(shù)入路的并發(fā)癥。缺點(diǎn)：僅能有限地顯露脊髓，手術(shù)無(wú)法涉及脊髓側(cè)方和前方的病變部位，無(wú)法解除來(lái)源于脊髓前方的壓迫，對(duì)此種壓迫減壓效果不甚理想。在黃韌帶骨化癥導(dǎo)致的椎管狹窄，用椎板咬骨鉗屬手術(shù)禁忌。

3.2 經(jīng)關(guān)節(jié)突入路

優(yōu)點(diǎn)：解剖及手術(shù)入路簡(jiǎn)單，組織損傷小，可以擴(kuò)大椎管的橫徑，與前方入路比較并發(fā)癥相對(duì)較少，骨結(jié)構(gòu)破壞較椎弓根入路少?？梢酝ㄟ^(guò)脊髓側(cè)方解除側(cè)前方的壓迫。缺點(diǎn)：由于骨破壞較全椎板切除術(shù)多，雙側(cè)入路對(duì)脊柱穩(wěn)定性有一定的影響。對(duì)脊髓側(cè)前方突出的椎間盤的顯露不夠充分。對(duì)中央型椎間盤突出顯露困難。

3.3 經(jīng)椎弓根入路

優(yōu)點(diǎn)：解剖及手術(shù)入路簡(jiǎn)單，對(duì)脊髓側(cè)前方顯露優(yōu)于經(jīng)關(guān)節(jié)突入路，可以部分顯露中央型椎間盤突出。缺點(diǎn)：骨質(zhì)破壞較經(jīng)關(guān)節(jié)突入路多，雙側(cè)入路對(duì)脊柱穩(wěn)定性有一定影響。對(duì)中央型椎間盤突出的處理仍然受到一定的限制。

3.4 后外側(cè)入路

3.4.1 肋骨橫突切除入路

優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)大了脊柱前方的手術(shù)視野，可以同時(shí)很好地顯露脊柱的前方和后方，有利于處理胸椎椎間盤及脊柱的前中柱。避免潛在的前方手術(shù)入路的并發(fā)癥。缺點(diǎn)：對(duì)軟組織破壞的范圍增大，骨質(zhì)丟失增加，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，影響安裝椎體側(cè)方內(nèi)固定器械。

3.4.2 側(cè)方胸腔外入路

優(yōu)點(diǎn)：胸椎后方入路最大的手術(shù)視野，可同時(shí)清楚得顯露脊柱前后方，避免前方入路的潛在并發(fā)癥。缺點(diǎn)：與肋骨橫突切除入路相同。

4 胸椎前方入路的優(yōu)缺點(diǎn)

4.1 經(jīng)胸骨鎖骨入路

優(yōu)點(diǎn)：直接清楚地顯露C6～T2椎體，尤其是下胸椎和上頸椎。便于安裝前路固定器械。缺點(diǎn)：手術(shù)入路解剖復(fù)雜，對(duì)于經(jīng)胸段后凸畸形的患者顯露困難。術(shù)后胸骨鎖骨切骨處需要妥善固定，術(shù)后該處長(zhǎng)時(shí)間疼痛且愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

4.2 經(jīng)胸腔入路

優(yōu)點(diǎn)：可以清晰地顯露T2～10多節(jié)段椎體前側(cè)方，手術(shù)視野充分清楚，便于安裝前方大塊支撐植骨和前側(cè)方內(nèi)固定器械。缺點(diǎn)：胸壁疼痛，手術(shù)干擾肺功能，術(shù)后安裝胸腔引流管，脊髓位于病變部位的后方，容易導(dǎo)致?lián)p傷。如需后路固定，需另作切口。

4.3 胸膜外入路

優(yōu)點(diǎn)：具有經(jīng)胸腔入路優(yōu)點(diǎn)，但是不干擾肺功能，不必安裝胸腔引流管。缺點(diǎn)：僅能在T2～10的范圍內(nèi)顯露2 或3 個(gè)節(jié)段，其余同經(jīng)胸腔入路。

4.4 胸腹聯(lián)合入路

優(yōu)點(diǎn)：可以清晰地顯露T10～L4范圍內(nèi)的多節(jié)段椎體的前側(cè)方，尤其是便于胸腰段的手術(shù)操作。缺點(diǎn)：術(shù)中需要處理膈肌，干擾肺功能。術(shù)后需安裝胸腔引流管，胸腹壁會(huì)出現(xiàn)疼痛和/或麻木。

4.5 腹膜外入路

優(yōu)點(diǎn)：可以清晰地顯露T12～S1范圍內(nèi)的多節(jié)段椎體的前側(cè)方，可以在胸膜和腹膜外對(duì)胸腰段進(jìn)行操作，避免干擾肺功能。缺點(diǎn)：如果不處理膈肌，對(duì)T12椎體顯露和安裝內(nèi)固定器械受到一定的限制。

5 前后聯(lián)合入路優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：可以在直視下安全切除胸椎全脊椎，同時(shí)進(jìn)行環(huán)脊髓減壓，可以通過(guò)前后路固定，達(dá)到理論上最堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定效果。缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，耗時(shí)長(zhǎng)。

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