小切口開窗腰髓核摘除術并發(fā)癥的防治

林洪光，鄭文忠，陳 昆，劉愛剛，尤瑞金，肖奕增，陳榮滋

（解放軍第180 醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000）

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的病因之一，隨著近年來脊柱外科的迅速發(fā)展，手術治療腰椎間盤突出癥得到了普遍的應用，其中髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的有效方法，其手術治療效果也得到了廣泛的認可，但同時也帶來了一些相應的并發(fā)癥。近年來，在對脊柱三柱理論深入認識的基礎上，以及微創(chuàng)外科手術理念的指導下，我們采用小切口開窗行腰髓核摘除術，盡量保留了腰椎穩(wěn)定性結構，創(chuàng)傷小，有效避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將1685例腰椎間盤突出癥手術治療的臨床經驗和并發(fā)癥的防治報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者中，男1123例，女562例；年齡18～75歲，平均47歲。全部患者術前均有腰腿痛及下肢皮膚感覺減退癥狀，直腿抬高試驗陽性。術前常規(guī)行腰椎正側位、動態(tài)屈伸位X 線片及腰椎間盤CT 檢查，合并椎管狹窄、側隱窩狹窄、髓核破入椎管等371例患者同時行MRI 檢查。椎間盤突出間隙：L4-5、L5S1分別為917例、502例，共占84.2%，L3-458例，L2-33例，L4-5和L5S1雙突出153例、約占9.1%，L3-4和L4-5雙突出45例、約占2.7%，L2-3和L3-4雙突出3例，L3-4和L5S1雙突出4例。椎間盤突出合并局限性椎管狹窄117例，側隱窩狹窄21例，髓核破入椎管233例，所有病例均無廣泛椎管狹窄，均為初次手術。

1.2 手術方法

本組病人均采用硬膜外麻醉方式，雙上肢伸前俯臥位，胸部及恥骨聯(lián)合處用海綿墊高使腹部懸空。距正中線健側旁0.5 cm 做長約2 cm 縱形切口，切開腰部筋膜，緊靠棘突切斷骶棘肌附著點，牽開顯露椎板間隙，骨鑿鑿除上位椎板下部和下位椎板上部骨質，用椎板咬骨鉗擴大開窗，使直徑達1～1.5 cm，切除黃韌帶，用神經根剝離子從外側分離并向正中方向牽開神經根，顯露椎間盤，切開后縱韌帶后，圓錐形切除突出椎間盤，用髓核鉗取盡變性椎間盤。若遇髓核突入椎管，先探查神經根走向，取出見到的突入椎管的游離髓核，仔細分離神經根和硬脊膜，并將其向內側牽開，切除突出的椎間盤，用髓核鉗取出殘存變性椎間盤；若合并椎管狹窄，則采用潛挖式擴大椎管容積[1]，椎板下潛挖切除椎板內板，徹底減壓，使神經根移動度達1 cm。創(chuàng)面止血及沖洗后，椎間隙注入8～16 萬U 慶大霉素，留置小煙卷引流條，逐層縫合切口。術后早期指導病人行雙下肢功能鍛煉，1周后佩戴腰圍下床活動，出院后1～2個月內堅持腰背肌功能鍛煉，有效防治腰背肌筋膜粘連、僵硬萎縮。

2 結果

術后隨訪6個月～5年（平均3.5年），按Nakai分級，優(yōu)1157例，良496例，可32例，優(yōu)良率98.1%。本組未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、神經根損傷、切口感染、硬膜外血腫等并發(fā)癥，切口均一期愈合；術后出現(xiàn)腦脊液漏3例，刀片斷裂1例，腰椎間盤炎2例，術后2年腰椎間盤突出癥復發(fā)1例。

3 討論

3.1 手術指征及病變間隙定位準確

準確的診斷及嚴格掌握手術適應證是獲得優(yōu)良手術療效、減少并發(fā)癥的前提。術前應把握好切除的腰椎間盤和減壓的部位是引起相應的臨床表現(xiàn)的區(qū)域，即“責任椎間隙”，具備充分的手術適應證[2]，方可進行手術治療。病變間隙的準確定位是手術成功的關鍵，應避免突出椎間盤遺漏導致手術失敗。術前病人可模仿俯臥手術體位，在C 型臂X 線機或X 線透視下定位，并結合CT 或MRI 檢查以明確是否存在腰椎骶化或骶椎腰化，術中根據(jù)椎板形態(tài)進一步識別病變椎間隙，或用棘突鉗分別提拉L5及S1棘突，若有移動感提示為L5棘突，無移動感則為S1棘突。

3.2 腰椎不穩(wěn)的防治

傳統(tǒng)采用全椎板或半椎板切除治療腰椎間盤突出癥容易造成腰椎不穩(wěn)，創(chuàng)面瘢痕粘連、硬脊膜受壓迫等并發(fā)癥，近遠期效果較差[3、4]。陳開林等[5]臨床研究認為應用腰椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，雖能保證脊柱穩(wěn)定性不受破損，減少創(chuàng)傷，但適應證范圍小，操作技術復雜，且設備價格昂貴，限制了其廣泛推廣。本組采用小切口開窗行腰髓核摘除術，對骶棘肌剝離少，損傷小，合并椎管狹窄、腰椎板增厚者采用潛挖式擴大椎管容積，椎板下潛挖切除椎板內板[1]，對脊柱的完整性及穩(wěn)定性影響小，避免了繼發(fā)腰椎失穩(wěn)、滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 腦脊液漏的防治

防治硬脊膜損傷可避免腦脊液漏的發(fā)生。手術應在黃韌帶外進行椎板開窗，切除黃韌帶時先用神經根剝離子伸入黃韌帶前方將硬脊膜推開，切除椎間盤和鉗取髓核時，可將硬脊膜和神經根向內側牽開，并用棉片阻隔，防止硬脊膜和神經根損傷。當突出椎間盤嚴重卡壓硬脊膜和神經根時，不能將其完全向內側分開，應部分牽開，顯露并鉗取椎間盤的外側部髓核，避免誤傷神經根，再將硬脊膜和神經根完全向內側分開，切除殘余髓核。若髓核經后縱韌帶裂口突入椎管內，開窗后先用指尖觸摸椎間盤組織和神經根，先取出游離的椎間盤組織[6]，與硬脊膜或神經根粘連時，應小心分離，取出殘存髓核。本組未出現(xiàn)神經根損傷，出現(xiàn)3例腦脊液漏，乃因摘除與硬脊膜粘連的髓核組織，分離時不慎撕裂硬脊膜所致，術中用明膠海綿壓迫、肌肉填塞，術后次日引流液轉為淡清色時拔除引流條，術后采用頭低足高位，防止術后局部硬膜內壓力高致硬脊膜破裂[7]，避免繼續(xù)出現(xiàn)腦脊液漏，引起傷口不愈合。

3.4 刀片斷裂的防治

刀片刺入過深、過快或轉切不當容易導致刀片斷裂。手術需充分顯露突出椎間盤，刀片刺入后縱韌帶切椎間盤不要過深，環(huán)切時旋轉不要過快，控制好深度和旋轉方向，防止盲目切割。伴有鈣化的椎間盤，刀片刺入不能過快、過深，先用刀尖試切后縱韌帶確定鈣化邊緣和椎體后緣位置，然后刀片沿鈣化椎間盤周圍或椎體緣切椎間盤。如遇鈣化椎間盤內側超過椎管中線，或鈣化范圍較大，應以椎間隙為中心環(huán)形鑿斷鈣化的后縱韌帶，再用小刀環(huán)切變形椎間盤，防止刀片斷入椎間隙。若發(fā)現(xiàn)刀片斷入椎間隙不要盲目鉗夾以免刀片殘端前移，可從斷刀片處外周環(huán)切椎間盤，再鉗夾椎間盤時可連同刀片一并取出，或擴大椎間隙創(chuàng)口，緩慢放入扁平長條狀磁鐵吸引出刀片殘端；如斷裂刀片前移達前縱韌帶，應行C型臂X 線機透視定位后經腹切口取出殘留刀片，避免盲目鉗夾使刀片進一步前移損傷腹腔大血管造成致命性大出血。

3.5 硬膜外血腫的防治

過早活動、手術操作不當術后持續(xù)出血、引流不暢是形成血腫的主要原因?；颊吒┡P位時應避免腹部受壓致椎管內靜脈叢淤血，術中減少對椎管壁靜脈叢的干擾，若發(fā)現(xiàn)靜脈叢有滲血，需用雙極電凝徹底止血，對于廣泛滲血可用含腎上腺液腦棉壓迫止血。術后切口引流物可選擇煙卷引流條或橡皮引流管。術者可將煙卷引流條內容物紗條減去2/3，使改進的煙卷“瘦身”變柔軟，減少平臥時切口受引流條壓迫引起的不舒適感，讓患者維持平臥位，保證引流通暢，防治硬膜外血腫形成。術后若出現(xiàn)快速進行性加重的馳援性癱瘓、感覺障礙、直腸膀胱功能障礙等特征癥狀，應考慮為血腫壓迫引起的脊髓橫斷癥狀，需盡快手術止血、保持有效引流。劉玉杰[8]等認為36 h 以內手術清除硬膜外血腫者，其預后較好。

3.6 腹側大血管損傷的防治

腰椎間盤手術中大血管損傷的死亡率非常高。為避免發(fā)生這種嚴重并發(fā)癥，我們認為：①術者思想上應充分認識損傷腹側大血管的危險性；②應熟悉解剖知識，結合影像學資料測量椎體矢徑及椎間盤深度，了解椎體前血管位置、是否存在鈣化或變異；③嚴格掌握器械進入椎間隙的深度和角度，一般不超過2 cm，靠近椎體兩側更淺，中線處不宜超越2.5 cm；④在取髓核時，當髓核鉗進入椎間隙后應及時完全張口，避免穿越椎間盤前側纖維環(huán)及前縱韌帶，損傷腹側大血管；⑤對椎管內靜脈叢出血徹底止血，若視野不清難以掌握椎間隙深度，伸入髓核鉗操作易增加前側纖維環(huán)及前縱韌帶穿透的機會；⑥術中發(fā)現(xiàn)椎間隙突然有較多鮮血溢出并有血壓急驟下降時，應即想到有損傷腹腔大血管的可能，要及時診斷，緊急剖腹探查，進行血管修補術[9]；⑦若術中操作未發(fā)生異常，術后出現(xiàn)胸悶、腹脹逐漸加重，腹部聞及收縮期血管雜音，甚至出現(xiàn)神經或血管受壓臨床表現(xiàn)，應警惕假性動脈瘤或血管損傷的發(fā)生，及時行床邊腹部B 超及腹腔穿刺抽出不凝血可有助確診。

3.7 腰椎間盤炎的防治

術后腰椎間盤炎是手術治療腰椎間盤突出癥的常見并發(fā)癥，但只要及時診治，預后良好。若患者術后數(shù)天出現(xiàn)腰背肌肉痙攣性抽痛、翻身困難等特征性表現(xiàn)，應考慮腰椎間盤炎的發(fā)生，若伴有體溫升高，血沉、C 反應蛋白增快，可確診，應及時治療。張旭等[10]報道7例椎間隙感染的患者采用適宜的抗生素治療而獲得痊愈。楊峰等[11]采用早期大劑量靜脈滴注廣譜抗生素配合臥床休息、骨盆牽引、理療、中藥熱敷，患者疼痛緩解快，能明顯縮短治療時間。Tain-Hsiung 等[12]報道10例腰椎術后急性椎間盤感染的患者使用抗生素治療，除了1例產生過敏反應改用手術治療外，9例患者炎癥均控制良好，10周內C 反應蛋白指標降至正常。本組出現(xiàn)2例腰椎間盤炎，早期給予輸替硝唑及第三代頭孢抗生素及理療康復等治療而痊愈。但是也有學者[13、14]認為診斷明確的椎間盤炎，經正規(guī)非手術治療1周仍無明顯好轉者均應考慮手術，以早期解除患者痛苦、縮短治療時間。

本病關鍵在預防。應嚴格要求術者無菌操作，術中徹底切除髓核組織、清除開窗時脫落的骨碎屑，止血要徹底，縫合切口前反復用稀釋的慶大霉素液體沖洗，并于椎間隙注入8～16 萬U 慶大霉素，術后保持引流通暢、避免積血及切口干潔。

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