內(nèi)科胸腔鏡用于結(jié)核性胸腔積液104例效果評(píng)價(jià)

(貴陽(yáng)市肺科醫(yī)院，貴陽(yáng) 550003)

結(jié)核性胸膜炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏狀態(tài)胸膜腔中引起的胸膜炎癥，因結(jié)核分枝桿菌的特殊生物學(xué)特性可導(dǎo)致病變胸膜在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)纖維粘連包裹使穿刺困難，如果胸腔內(nèi)積液不能及時(shí)有效排出會(huì)出現(xiàn)患側(cè)胸膜增厚，胸廓塌陷，影響肺功能。因此探索一種既可提高結(jié)核性胸膜炎確診率，同時(shí)又能對(duì)胸腔內(nèi)纖維粘連病變進(jìn)行有效治療的方法有重要臨床意義，是近年來(lái)臨床醫(yī)生共同關(guān)注的熱點(diǎn)。2009年6月～2011年12月，我們對(duì)104例結(jié)核性胸膜炎患者于胸腔鏡直視下選擇有充血水腫及肉芽結(jié)節(jié)的病變胸膜作深部活檢，將胸腔清除物直接作結(jié)核菌培養(yǎng)，對(duì)胸腔內(nèi)纖維包裹病變用冷凍探頭清除，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 187例經(jīng)胸片及B超示有胸腔積液患者，男109例，女78例;年齡6～78歲，平均39.6歲;6～14歲39例，16～60歲116例，61歲 ～77歲32例;病程2～16周，平均6.7周。臨床有發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣促、乏力等呼吸道癥狀及感染癥狀;胸片及胸部B超示均有不等量的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液;胸片或肺CT示合并或不合并肺結(jié)核病變;胸液化驗(yàn)符合滲出性，細(xì)胞學(xué)檢查不支持惡性胸腔積液;有PPD皮試結(jié)果及結(jié)核抗體檢查支持。排除嚴(yán)重心肺功能不全、未控制的嚴(yán)重高血壓及糖尿病、肝腎功能、凝血功能異常者。187例患者合并肺部結(jié)核病變58例，有腹腔積液11例，心包積液4例，糖尿病11例，甲亢1例。均予口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合抗結(jié)核治療。187例患者隨機(jī)分為觀察組104例和對(duì)照組83例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組胸腔B超定位后患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒局麻后在患側(cè)定點(diǎn)處皮膚作1 cm左右小切口，插入胸部軟性穿刺套管，用Olympus LTF-240型可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡通過穿刺套管進(jìn)入胸腔，吸出積液后依次觀察胸腔壁層、臟層胸膜、膈面等，發(fā)現(xiàn)病變后在胸腔鏡直視下于壁層胸膜病變處行多部位活檢。對(duì)胸腔內(nèi)有纖維粘連或分隔包裹者用活檢鉗分離粘連帶，疏通包裹腔并在胸腔鏡直視下使用冷凍探頭對(duì)纖維包裹病變及干酪壞死物進(jìn)行充分清理，然后選擇充血水腫及肉芽結(jié)節(jié)形成的病變胸膜作深部活檢，清除的膠凍物或干酪壞死物直接作結(jié)核菌培養(yǎng);采用冷凍探頭逐層清除纖維粘連、疏通包裹腔并吸出殘留積液后胸腔內(nèi)用異煙肼或0.5%碘伏加生理鹽水300～500 mL灌洗。術(shù)后插入胸腔導(dǎo)管引流，待肺復(fù)張或每日胸水引流量少于50 mL后拔出引流管。對(duì)膿性積液及胸腔內(nèi)有大量干酪壞死物的患者，術(shù)后每日用生理鹽水或碳酸氫鈉稀釋液經(jīng)引流管沖洗至引流液潔凈并肺復(fù)張后拔除胸腔引流管。對(duì)照組胸腔B超定位后采用每周1～2次穿刺抽液37例，胸腔插管引流46例，引流液做結(jié)核菌培養(yǎng);每周經(jīng)胸腔穿刺或胸壁插管中注入異煙肼0.2 mg/次，對(duì)抽液或引流不暢者每周胸腔內(nèi)注入尿激酶10萬(wàn)U，至胸水減少或消失后停止抽液并拔出胸腔引流管。

1.3 療效判斷 根據(jù)治療前后的臨床癥狀、體征緩解情況，胸部影像學(xué)及B超對(duì)比為療效判斷依據(jù)，采用回顧性分析方法對(duì)其療效總結(jié)分析。顯效:治療后發(fā)熱咳嗽、呼吸困難、胸痛基本消失，胸部影像學(xué)或B超檢查顯示胸水吸收，未見明顯胸膜增厚;有效:治療后臨床癥狀明顯改善，胸部影像學(xué)或B超顯示胸水吸收至少2/3，遺留部分胸膜增厚。無(wú)效:達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組顯效34例，有效28例，無(wú)效21例，有效率74.69%;觀察組分別 66、37、1 例和 99.03%，兩組有效率比較，P＜0.01。觀察組與對(duì)照組病例確診率分別為85.57%(89/104)、0，結(jié)核確診率分別為51.92%(54/104)、6.02%(5/83)，P均 ＜ 0.01。對(duì)照組中草黃色胸水75例，膿性胸水4例，血性胸水4例。治療后有18例患者胸水緩解不明顯，因胸腔內(nèi)反復(fù)積液或粘連包裹使穿刺或插管引流均不能順利排出積液而在患病5～8周后改用內(nèi)科胸腔鏡治療;另有3例因出現(xiàn)嚴(yán)重胸膜增厚而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。觀察組鏡下見草黃色胸水92例，膿性胸水7例，血性胸水5例;胸膜充血水腫粟粒樣結(jié)節(jié)13例，胸膜蛛網(wǎng)樣粘連包裹或增厚纖維板形成91例，在纖維包裹腔中有黃色膠凍物或棉胎樣壞死物填塞32例，大部分在清除纖維粘連后可見充血水腫胸膜上有膜樣白斑或粗糙肉芽樣病變。病理檢查提示胸膜結(jié)核89例，纖維壞死物15例。胸腔鏡手術(shù)中活檢疼痛4例，術(shù)后皮下氣腫3例;未見胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、切口感染、出血等并發(fā)癥;1例因胸膜嚴(yán)重增厚最終采用外科手術(shù)治療。

3 討論

結(jié)核分枝桿菌引起的胸膜炎癥雖然為常見疾病，但診斷尤其取得病原學(xué)及病理學(xué)證據(jù)常較困難，臨床發(fā)現(xiàn)約有1/3患者PPD皮試結(jié)果陰性，胸液中涂片或培養(yǎng)檢出結(jié)核分枝桿菌及胸膜活檢病理檢查陽(yáng)性率低［1］，因此結(jié)核性胸膜炎診斷多是依靠相關(guān)臨床癥狀、影像學(xué)檢查及胸水實(shí)驗(yàn)室檢查綜合作出的，本組資料顯示對(duì)照組結(jié)核確診率6.02%，因考慮到藥物的不良反應(yīng)和療程，獲得組織學(xué)證據(jù)很有必要［2］。有報(bào)道在不明原因胸腔積液患者中，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢證實(shí)病因者占90%［3］。結(jié)核性胸膜炎在不同病期中鏡下有明顯不同的形態(tài)學(xué)特征，鏡下胸膜彌漫性充血水腫及結(jié)節(jié)病變?yōu)榻Y(jié)核感染的典型表現(xiàn)［4］，但鏡下見胸膜增厚纖維板形成或蛛網(wǎng)樣包裹同樣也屬于胸膜結(jié)核的特征性形態(tài)學(xué)改變，本組大部分為后一種表現(xiàn)，考慮系診斷延誤、處理不及時(shí)所致，而通過胸腔鏡在纖維粘連下的病變胸膜作深部活檢仍可能得到典型結(jié)核病理改變，本研究觀察組的病理確診率85.57%，接近臨床報(bào)道，且胸腔內(nèi)干酪壞死物做結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較常規(guī)抽液的胸水培養(yǎng)明顯增高。

胸部X線及CT檢查、超聲探查等對(duì)胸腔積液的診斷均較為敏感，可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)任何部位的包裹性積液;因此影像學(xué)檢查是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。雖然通過胸部B超定位及影像學(xué)檢查可提前發(fā)現(xiàn)部分患者胸腔內(nèi)存在纖維粘連或胸膜增厚(本研究對(duì)照組及觀察組術(shù)前發(fā)現(xiàn)率分別為27.7%、45.2%)，但在胸腔鏡直視下共發(fā)現(xiàn)91例患者胸腔內(nèi)存在不同程度纖維包裹粘連需要鏡下進(jìn)行清除治療，占87.5%(91/104)。提示單純依靠影像學(xué)對(duì)胸腔內(nèi)纖維包裹的發(fā)現(xiàn)率較低，亦可解釋部分患者B超定位后胸腔穿刺或插管引流均不能順利抽出積液的原因。

結(jié)核性胸腔積液是胸膜毛細(xì)血管滲透液和組織炎性滲出物的混合［5］，由于結(jié)核分枝桿菌的特殊生物學(xué)特性使胸水中存在大量纖維蛋白，感染結(jié)核菌后病變胸膜會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)纖維包裹粘連。一旦延誤診治，胸腔內(nèi)結(jié)核病灶可同時(shí)存在滲出、纖維增殖、干酪壞死等一系列病理變化，使胸膜炎癥變得廣泛而頑固，甚至形成粘連包裹性積液，治療效果差。胸腔鏡直視下單用活檢鉗清除胸腔內(nèi)病變常較困難，而早期通過內(nèi)科胸腔鏡使用高頻電刀治療或用碘伏胸腔內(nèi)灌洗等清除胸膜粘連的方法有一定效果［6，7］。冷凍治療技術(shù)是利用超低溫破壞異常組織的一種方法，通過低溫冷凍使局部組織的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)晶脫水，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。近年來(lái)冷凍技術(shù)被廣泛應(yīng)用于支氣管腔內(nèi)疾病的治療，經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療對(duì)非瘢痕性支氣管結(jié)核有效率達(dá)100%［8］。胸腔鏡介入冷凍治療是根據(jù)低溫冷凍治療原理，利用冷凍探頭與組織粘連的物理作用，通過內(nèi)科胸腔鏡介入冷凍探頭用凍切法治療結(jié)核性包裹性胸膜炎，單次清除纖維包裹及壞死物的量大，可大面積清除纖維包裹腔并縮短手術(shù)時(shí)間且不增加住院時(shí)間，患者痛苦小，易耐受。

總之，內(nèi)科胸腔鏡可提高結(jié)核性胸膜炎確診率，通過冷凍探頭的凍切原理清除胸腔內(nèi)纖維粘連，解除包裹分隔、減輕胸膜肥厚，改善肺功能的效果良好，是內(nèi)鏡下治療胸腔內(nèi)病變的一種全新方法，值得臨床借鑒。

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