Carpentier成形環(huán)與經(jīng)典De Vega環(huán)縮術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全臨床療效分析

鳳 瑋，呂振乾，張 瑛，劉曉君，王海平，王 剛，周保國(guó)

(1青島阜外心血管病醫(yī)院，山東青島266034;2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院)

我院2008年5月～2010年4月，對(duì)46例左心系統(tǒng)瓣膜病合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全的患者，在行左心系統(tǒng)瓣膜置換手術(shù)的同時(shí)，行三尖瓣成形術(shù)，其中24例應(yīng)用Carpentier成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù)，22例行經(jīng)典De Vega環(huán)縮術(shù)。我們就兩種手術(shù)方式的近中期療效進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Carpentier成形環(huán)組24例，男7例、女17例，年齡(53.1±10.0)歲，體質(zhì)量(54.3±13.9) kg，左室射血分?jǐn)?shù)(57.3±6.4)%，中重度反流6例、重度反流18例，右室舒張末徑(26.6±2.6)mm，合并左房血栓7例、冠心病4例、二尖瓣疾病16例、主動(dòng)脈疾病6例;經(jīng)典De Vega組22例，男7例、女15例，年齡(55.1±8.6)歲，體質(zhì)量(56.6±10.3)kg，左室射血分?jǐn)?shù)(58.1±5.5)%，中重度反流6例、重度反流16例，右室舒張末徑(27.4±2.3)mm，合并左房血栓5例、冠心病3例、二尖瓣疾病17例、主動(dòng)脈疾病6例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用常規(guī)胸骨正中切口，中度低溫(28℃)體外循環(huán)下行手術(shù)治療。三尖瓣成形術(shù)均在其他手術(shù)完畢后進(jìn)行，心臟停跳下縫合。三尖瓣環(huán)成形手術(shù)都采用右心房平行右房室溝切口，牽開(kāi)右心房切口邊緣，充分暴露三尖瓣。置入Carpentier成形環(huán)，用6×14雙頭針沿三尖瓣前后瓣環(huán)間斷進(jìn)針，共縫合9～11針。選擇不同大小的人工三尖瓣環(huán)，將每針縫線的間距都按相同的比例縮小后穿過(guò)成形環(huán)，將瓣環(huán)推下后打結(jié)固定。而經(jīng)典De Vega環(huán)縮術(shù)以雙頭針2-0 Prolene線縫合環(huán)縮瓣環(huán)，范圍為從隔前交界到隔后交界的前后三尖瓣環(huán)。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 所有患者隨訪時(shí)間(10.79 ±6.57)個(gè)月，術(shù)前均采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，出院時(shí)及隨訪期間均采用相同儀器、相同檢查平面及測(cè)量指標(biāo)評(píng)估三尖瓣反流程度、測(cè)量右室舒張期末內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。三尖瓣反流程度、心功能分級(jí)采用χ2檢驗(yàn)和Ridit分析，左室射血分?jǐn)?shù)值分析采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

出院時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖示三尖瓣反流程度均有不同程度改善，其中Carpentier成形環(huán)組，1例三尖瓣中量反流，8例三尖瓣少量反流，15例無(wú)/微少量反流。經(jīng)典De Vega組，1例三尖瓣中量反流，7例三尖瓣少量反流，14例無(wú)/微少量反流。隨訪期間，兩組患者均無(wú)再次手術(shù)、無(wú)死亡。Carpentier成形環(huán)組，無(wú)1例出現(xiàn)三尖瓣重度反流，2例由少量反流發(fā)展為中量反流，8例無(wú)/微少量反流發(fā)展為少量反流;經(jīng)典De Vega組，1例三尖瓣中量反流和1例三尖瓣少量反流發(fā)展為重度反流，5例少量反流和2例無(wú)/微少量反流發(fā)展為中量反流，10例無(wú)/微少量反流發(fā)展為少量反流。經(jīng)分析顯示兩組患者三尖瓣反流程度結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Carpentier成形環(huán)組隨訪時(shí)右心室舒張期末內(nèi)徑值(20.2±2.2)mm，經(jīng)典De Vega組隨訪時(shí)右心室舒張期末內(nèi)徑值(24.2±1.7)mm，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Carpentier成形環(huán)組隨訪時(shí)右室舒張期末內(nèi)徑縮小更顯著。Carpentier成形環(huán)組隨訪時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)為(65.1±5.6)%，經(jīng)典De Vega組隨訪時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)為(63.3±4.6)%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

左心系統(tǒng)瓣膜病患者合并三尖瓣關(guān)閉不全，多由二尖瓣病變或主動(dòng)脈瓣病變?cè)斐傻姆蝿?dòng)脈高壓及右心功能不全(右心擴(kuò)大)所致［1］，由于三尖瓣結(jié)構(gòu)薄，瓣葉的接觸面較少，瓣環(huán)在前瓣與后瓣的附著處均為右心室游離壁上，當(dāng)右心室擴(kuò)大后三尖瓣環(huán)也隨之?dāng)U大，致使三尖瓣前后瓣對(duì)合不良，出現(xiàn)功能性三尖瓣反流，而瓣膜本身并無(wú)病變［2］。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2% ～50%［3，4］。早期有部分學(xué)者認(rèn)為，一旦糾正了左心瓣膜疾病后，肺動(dòng)脈壓下降，必然使右心室和三尖瓣環(huán)縮小，使功能性三尖瓣反流可以減輕及最終消除，對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期影響不大［5～7］。但是，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，顯著的三尖瓣反流在原發(fā)瓣膜疾病糾正后難以自行改善，如果對(duì)三尖瓣病變未加處理，中度以上的三尖瓣反流可持續(xù)存在，并逐漸加重導(dǎo)致右心功能衰竭和死亡［8］。甚至某些少量反流但三尖瓣環(huán)顯著擴(kuò)大的患者，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)三尖瓣病變的進(jìn)一步加重。因此，對(duì)三尖瓣反流的處理應(yīng)采取積極的態(tài)度。

絕大多數(shù)情況下，功能性三尖瓣關(guān)閉不全(多由于瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉本身無(wú)明顯病變)多通過(guò)三尖瓣成形術(shù)獲得改善［9］。目前常用的三尖瓣成形術(shù)式有經(jīng)典的De Vega成形術(shù)及Kay成形術(shù)。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果及以往研究看，經(jīng)典的De Vega成形術(shù)術(shù)后早期反流情況雖有所改善，但遠(yuǎn)期效果欠佳，原因可能由于此成形方法對(duì)三尖瓣環(huán)缺乏有效加固，而且限制了三尖瓣環(huán)收縮和舒張，影響了三尖瓣的功能，對(duì)右心室功能產(chǎn)生了不良影響。而且De Vega法環(huán)縮縫線產(chǎn)生的強(qiáng)烈而持續(xù)向心性張力，可造成部分患者發(fā)生縫線切割撕脫組織的“吉他弦現(xiàn)象”［10］，導(dǎo)致三尖瓣環(huán)撕裂。Kay成形術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便省時(shí)，但只是折疊后瓣環(huán)，未處理右室游離壁的三尖瓣環(huán)的其余擴(kuò)張部分，且破壞了三尖瓣的正常三葉結(jié)構(gòu)，對(duì)三尖瓣的功能影響更大，其遠(yuǎn)期效果還不如De Vega成形。而應(yīng)用Carpentier成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù)，可阻止三尖瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)張，成形后不但可保持三尖瓣環(huán)的正常生理形態(tài)，而且還保護(hù)了瓣葉舒縮功能，進(jìn)一步促進(jìn)右心功能的恢復(fù)［11］。Tang等［12］的研究結(jié)果顯示，成形環(huán)組具有較好的遠(yuǎn)期生存率。我們的結(jié)果顯示隨訪期內(nèi)De Vega組的患者三尖瓣病變進(jìn)一步加重的程度明顯比Carpentier成形環(huán)組要嚴(yán)重。而且，比較術(shù)前和隨訪期兩組患者右心室舒張期末內(nèi)徑發(fā)現(xiàn)，Carpentier成形環(huán)組患者術(shù)后右室舒末徑顯著縮小，經(jīng)典De Vega組右室舒末徑亦有縮小，但變化不及Carpentier成形環(huán)組，從而間接表明Carpentier成形環(huán)矯治三尖瓣反流長(zhǎng)期效果優(yōu)于經(jīng)典De Vega環(huán)縮術(shù)，更有利于右心功能的恢復(fù)。

綜上所述，兩種術(shù)式的比較結(jié)果表明，Carpentier成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù)治療左心系統(tǒng)瓣膜病合并的三尖瓣關(guān)閉不全，效果優(yōu)于傳統(tǒng)De Vega環(huán)縮術(shù)。然而，我們研究的局限在于隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)少，Carpentier成形環(huán)縮術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全的中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪研究。

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