酒精中毒致重度代謝性酸中毒并肺水腫1例

文 力，王旭濤，周 浩，溫 偉，張新超

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院，北京100730)

患者男，44歲，主因乏力、倦怠1 d，呼吸困難3 h就診?；颊哂趤碓\前1 d晚餐飲自釀原漿白酒(90°)約200 mL后出現(xiàn)乏力、倦怠，熟睡一夜后有加重，于次日中午乘飛機來到北京。于來診前3 h無誘因出現(xiàn)呼吸困難，煩躁。無咳嗽、咳痰、咯血，無黑朦、暈厥，無心悸，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無運動障礙與感覺異常。既往體健。飲酒20余年，約50°白酒500 g/d，4～5 d/周，無吸煙史。家族史無特殊。查體:T 36℃，P 120次/min，BP 175/113 mmHg，R 30次/min，神清，無定向力障礙，急性病容，表情痛苦，煩躁。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對光反射正常。全身皮膚潮紅，未見皮疹，四肢冰冷。頸無抵抗，頸靜脈無充盈。呼吸困難，無三凹征，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心界不大，心率120次/min，律齊，心音正常，未及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查:血氣分析:(鼻導管吸氧，F(xiàn)iO239%)pH 7.08，pCO29 mmHg，pO2156 mmHg，BE— 26.3 mmol/L，HCO32.5 mmol/L，SO298.6%，AG 34 mmol/L，P(A-a)O247 mmHg;血常規(guī):Hb 19.7 g/L，WBC 13.18×109/L，PLT 154×109/L，NE 88.4%，HCT 60%;血生化:GLU 6.3 mmol/L，ALT 42 U/L，AST 24 U/L，CO23.9 mmol/L，CRE 94 μmol/L;TNI＜0.05 ng/mL;BNP＜5.0 pg/mL;D-Dimer 93 ng/ mL。尿常規(guī):GLU、LEU(—)，KET微量，pH 5.5，SG＞1.030，OB 1～2/HP;乳酸2.9 mmol/L(正常范圍0.6～2.2 mmol/L)。心電圖:竇性心動過速，HR 121次/min，未見明顯缺血表現(xiàn)。床旁腹部超聲:脂肪肝。胸片:心肺膈未見明顯異常。毒物測定，回報血中乙醇濃度為2 000 μg/mL，尿液中乙醇濃度為2 200 μg/mL，無甲醇。診斷考慮酒精中毒，高AG型代謝性酸中毒。明確診斷后予以5%碳酸氫鈉靜點糾酸及補液治療。入院第2天患者出現(xiàn)憋喘加重，查體肺部有濕羅音;胸片見雙側(cè)肺門增大，雙側(cè)肺水腫;血氣分析(儲氧面罩吸氧，F(xiàn)iO2100%)示pCO224 mmHg，pO271 mmHg，SO298.6%;復(fù)查BNP 48.9 pg/mL。無明顯體溫、血白細胞升高。予經(jīng)鼻導管吸氧、擴血管、控制心率治療效果不佳，遂以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。繼續(xù)予利尿、糾酸等治療，以后病情逐漸緩解，復(fù)查血氣代謝性酸中毒明顯改善pH 7.37，pCO226 mmHg，pO293 mmHg，HCT 55%，Hb 16.3 g/L，HCO314.7 mmol/L，AG 22.4 mmol/L，P(A-a)O296 mmHg，BE— 8.5 mmol/L，SO297.2%。后患者病情逐漸平穩(wěn)，于1周后癥狀好轉(zhuǎn)，化驗正常出院。

討論:酗酒已是世界范圍內(nèi)越趨嚴重的公共衛(wèi)生難題，據(jù)報告，歐洲國家男性慢性酒精中毒的終生患病率為3%～5%，而美國慢性酒精中毒人群的終生患病率高達18%［1］。本文報告病例系酒精中毒導致嚴重代謝性酸中毒進而引發(fā)急性肺水腫的少見情況，在此對其病理生理機制進行分析。

該患者入院時血氣分析顯示嚴重陰離子間隙(AG)增高型代謝性酸中毒，AG=(Na++K+)—(Cl－+)，正常值為8～16 mmol/L，代表了細胞外液中未被測定的陰離子，主要包括白蛋白、無機酸和有機酸，臨床中常見原因為產(chǎn)酸過多(指有機酸)包括乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、酒精中毒和藥物中毒;或排酸減少如尿毒癥。該例患者乳酸輕度增高，無微循環(huán)障礙、低氧血癥及肝功能損傷等表現(xiàn)，可以除外乳酸增多導致的代謝性酸中毒;患者血糖正常，尿酮體微量與糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)不符;另外患者腎功能正常，也除外了排酸減少導致的代謝性酸中毒。所以患者高度懷疑為攝入酸性物質(zhì)過多導致的代謝性酸中毒，我們遂對其進行了毒物測定，檢驗結(jié)果證明了我們的猜測，為重度酒精中毒。

正常情況下，空腹飲酒5 min后血中即有乙醇，60 min達吸收高峰，2.5 h全部吸收，吸收后的乙醇90%～98%在肝臟代謝，氧化成乙酸，最后分解成二氧化碳和水。乙醇中毒分為三期。興奮期:血乙醇濃度200～990 μg/mL;共濟失調(diào)期:血乙醇濃度1 000～2 999 μg/mL;昏睡期:大于3 000 μg/mL。乙醇致死濃度4 000～5 000 μg/mL，致死量約為純酒精250～500 mL。但嗜酒患者可以對乙醇耐受，致死量會偏大。該患者長期飲酒，應(yīng)該對乙醇有良好的耐受性。其飲酒當晚雖然有乏力、嗜睡、精神差等乙醇中毒癥狀，但并未出現(xiàn)呼吸困難，而是在飲酒近20 h后才以明顯呼吸困難而就診，與一般酒精中毒的血中乙醇濃度高峰無平行時間關(guān)系。其原因可能為患者在已有乙醇中毒的基礎(chǔ)上仍乘坐飛機3～4 h，處于相對低壓低氧的環(huán)境中，而且濕度在10%左右，造成身體失水，影響胃排空和小腸推進率，加重酸中毒，延緩酒精代謝。這就會導致醫(yī)生在接診第一時間產(chǎn)生臨床思維的偏差，忽視了乙醇中毒。而其初期呼吸困難原因是由于嚴重代謝性酸中毒刺激呼吸中樞，通過呼吸緩沖系統(tǒng)對酸中毒的代償反應(yīng)所致。

該患者為中年男性，既往無明確心肺慢性病史，入院時無明顯肺水腫，治療1 d后出現(xiàn)。來診時化驗提示血液濃縮存在，在治療過程中雖積極補液擴容，但尿量也較多，液體出入量保持入略大于出的基本平衡，且反復(fù)查血BNP均正常。此時出現(xiàn)的肺水腫，是由于嚴重酸中毒導致肺毛細血管靜水壓升高和肺毛細血管通透性升高共同引起，臨床針對此因素治療后癥狀得以緩解支持該分析。其具體機制如下:酒精及酸中毒直接作用導致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放，引起心率增快以及外周血管和肺微血管收縮，導致全身血壓升高和肺動脈壓升高等級聯(lián)反應(yīng)，即所謂“兒茶酚胺風暴”［2］。另一方面，嚴重酸中毒時氫離子可以使動脈擴張，使小靜脈持續(xù)收縮。此時對于體循環(huán)而言，靜脈回心血量增加，而血壓有降;對于肺循環(huán)而言，肺動脈擴張，增加的右心血量順暢進入肺循環(huán)。但由于肺靜脈相對收縮進而使肺毛細血管靜水壓明顯升高，而肺循環(huán)基礎(chǔ)阻力低、血容量偏少，突然的壓力變化引起液體滲入間質(zhì)導致肺水腫。患者有長達20 a的長期大量飲酒史，慢性酗酒導致肺組織對損傷因素的敏感性增加，增加急性肺損傷的發(fā)生風險，且輸液相關(guān)肺損傷(TRALI)發(fā)生概率明顯升高［3］?？赡軝C制有:慢性酗酒導致機體肺組織中IL-6、VEGF、LPS升高及Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導子和轉(zhuǎn)錄激活因子 (JAK/STAT)通路活化異常，增加肺血管通透性;慢性酗酒造成Ⅱ型肺泡細胞內(nèi)抗毒素因子GSH不足，降低肺組織對有害因子的抵抗能力［4］，損傷肺泡上皮細胞膜防御功能;急性酒精中毒損傷循環(huán)中前炎癥因子的產(chǎn)生;慢性酗酒造成循環(huán)中TNF、IL-1及IL-6水平異常，降低肺部自身免疫功能［5］;增強肺組織內(nèi)血管緊張素Ⅱ受體活性，增加肺血管內(nèi)皮細胞活化，加重肺泡上皮損傷和血流動力學異常［6］。乙醇可以引起腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺釋放，可損傷血管壁，加之肺毛細血管壁薄，使之通透性增加，導致肺損傷，出現(xiàn)肺水腫。

雖然人體在酸中毒時可分泌心肌抑制因子(MDF)，抑制心肌收縮，但鑒于心室處于一個后負荷下不高的狀態(tài)，其收縮功能代償尚好，因而也就未出現(xiàn)急性功能障礙的問題，對此，可以從患者沒有明顯心臟擴大、沒有第三心音奔馬律以及BNP正常等資料中得到佐證［7，8］。

有長期喝酒史的患者在臨床中并不少見，由于長期或短期的酒精影響，該類患者本身存在特殊的病理生理特點。該例患者初發(fā)的酸堿代謝失衡以及其后出現(xiàn)的肺水腫均與其酒精對機體的作用直接相關(guān)，明確該因素并針對性治療后取得了理想的效果。在此也提醒臨床醫(yī)生在遇到以呼吸困難為主訴的患者就診時，不要把診治思路單純局限于各類心肺疾病狀態(tài)本身，要綜合患者的各種信息，全面分析，把握病因及診治關(guān)鍵點。做到知其然，亦知其所以然。

［1］Malyutina S，Bobak M，Kurilovitch S，et al.Trends in alcohol intake by education and marital status in urban population in Russia between the mid 1980s and the mid 1990s［J］.Alcohol Alcohol，2004，39(1):64-69.

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［8］張新超.急性心力衰竭診斷和治療的相關(guān)熱點研究［J］.中國心血管雜志，2008，13(4):244-248.