單克隆抗體和放射免疫療法在NHL治療中的研究進展

從 麗，張文杰，3

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，新疆石河子832002;2石河子大學(xué)新疆地方與民族高發(fā)病教育部重點實驗室;3華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心)

惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)及其他器官淋巴組織的惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，后者占惡性淋巴瘤的90%以上。NHL在歐美國家常見，其中美國NHL發(fā)病人數(shù)在惡性腫瘤中增加速度最快。近年來，我國NHL的發(fā)病人數(shù)亦逐漸上升。廣義的免疫療法包括單克隆抗體、放射免疫治療、淋巴瘤疫苗、LARK細(xì)胞、反義寡核苷酸、異基因造血干細(xì)胞移植等治療方法，現(xiàn)將單克隆抗體和放射免疫療法(RIT)在NHL治療中的研究進展及應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 單克隆抗體

單克隆抗體可作為載體把毒素、放射性同位素等物質(zhì)輸送到腫瘤局部，通過結(jié)合CD20抗原分子導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞死亡而達到治療作用。早在1975年，Kohler和Milstein就采用單克隆抗體治療惡性腫瘤。由于單克隆抗體可與腫瘤細(xì)胞直接結(jié)合，其比放射、化學(xué)藥物治療更具有選擇性，可更好地保護正常組織，減少不良反應(yīng)。

1.1 利妥昔單抗(Rituximab，美羅華) 美羅華是一種人/鼠嵌合型抗 CD20的單克隆抗體，Maloney等［1］于1994年首次將其單獨應(yīng)用于I期臨床試驗。單獨應(yīng)用美羅華治療低度惡性淋巴瘤可達到完全或部分緩解，使中位無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)延長［2，3］。荷蘭和美國學(xué)者的研究顯示，美羅華聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療后3年內(nèi)PFS從33%提高到68%［2，4］。美羅華單藥或聯(lián)合化療目前在世界范圍被認(rèn)為是最成功的NHL生物治療方式之一，但仍有50%以上的患者發(fā)生耐藥，導(dǎo)致治療無效或復(fù)發(fā)。其耐藥機制可能是腫瘤細(xì)胞的CD20抗原分子減少或抗細(xì)胞凋亡基因表達增強，亦可能與FcγRⅢ受體基因的多態(tài)性有關(guān)［5］。另外 Gong等［6］研究發(fā)現(xiàn)，不同亞型的CD20陽性淋巴瘤細(xì)胞中，美羅華誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的效果不同，故細(xì)胞微環(huán)境將可能成為美羅華耐藥的重要因素之一。

1.2 新型抗CD20抗體和其他單克隆抗體 目前人們已開發(fā)出新型的小鼠、人源化或人類合成的抗CD20單克隆抗體?？笴D20抗體分為Ⅰ型和Ⅱ型;Ⅰ型抗體能重置CD20的信號到達脂質(zhì)微區(qū)，并在此誘導(dǎo)有效的補體依賴的細(xì)胞毒作用(CDC)，美羅華屬I型抗體;而Ⅱ型抗體不具備上述作用，但可促進同質(zhì)黏附及直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

1.2.1 Ofatumumab(Ⅰ型)Ofatumumab 是產(chǎn)生于人類免疫球蛋白轉(zhuǎn)基因小鼠的人類抗CD20單克隆抗體，具有靶點比美羅華更接近細(xì)胞膜、解離速率較慢和補體活性較高的特性［7］。復(fù)發(fā)性濾泡性淋巴瘤的一項臨床試驗顯示，Ofatumumab的毒性與美羅華相當(dāng)［8］。OfatumumabⅠ/Ⅱ期臨床試驗顯示其治療有效，對美羅華治療無效的濾泡性淋巴瘤患者其中位有效期可達32.8個月，而臨床有效率約為63%。目前Ofatumumab正應(yīng)用于Ⅲ期臨床試驗。

1.2.2 人源化抗體(Ⅰ型) ①Veltuzumab:Veltuzumab是從親代小鼠A20中產(chǎn)生的人源化IgG1抗CD20單克隆抗體，與美羅華有相同的抗原表位。盡管Veltuzumab在體外的作用機制與美羅華相似，但不同的是其有一個CDR3-VH單獨氨基酸，可減慢解離速率并提高體內(nèi)活性［9］。臨床試驗研究顯示，低劑量Veltuzumab治療NHL安全、有效;對美羅華治療無效的復(fù)發(fā)性/難治性 NHL總有效率達44%［10，11］。正在進行的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗是將 Veltuzumab采取皮下給藥方式治療NHL。②Ocrelizumab:Ocrelizumab是用小鼠2H7通過人重組技術(shù)產(chǎn)生的抗CD20抗體，與美羅華同屬于IgG1，不同之處為其與CD20抗原的胞外區(qū)結(jié)合后可使抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)增加2～5倍，使CDC降低 3～5倍［12］。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗顯示，Ocrelizumab用于美羅華治療無效的復(fù)發(fā)性/難治性NHL患者的有效率達36%［13］。由于Ocrelizumab可緩解FcγRIII受體基因效應(yīng)細(xì)胞的多態(tài)性，且可引起更好的ADCC，目前有一種名為PRO131921的此類藥物在進行治療復(fù)發(fā)或難治性惰性NHL的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗［14］。③AME-133:AME-133是人源化 IgG1單克隆抗體，其不但有單克隆抗體本身的作用，還克服了FcγRⅢ多態(tài)性的不利影響。其含有CDRs人類基因結(jié)構(gòu)，CDRs可將寡核苷酸的合成作為誘導(dǎo)過程，提高抗體與CD20的親和力。AME-133的Fc區(qū)域是影響寡核苷酸合成的恒定區(qū)，可增強對FcγRⅢ的親和力(是美羅華的5～10倍)［13］和 ADCC。有關(guān)AME-133的療效目前尚無有效臨床數(shù)據(jù)，其對NHL患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗研究正在進行。

1.3 小鼠型抗體 Tositumomab(B1)是一種小鼠IgG2a受體的單克隆抗體，為以MoAb作為載體、應(yīng)用放射性同位素標(biāo)記的抗CD20MoAb。其能通過引導(dǎo)同位素到達腫瘤細(xì)胞表面與CD20抗原特異性結(jié)合，使腫瘤組織內(nèi)濃聚大量放射性同位素，而同位素釋放γ和β射線可破壞或干擾腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)或功能，從而殺死或抑制腫瘤細(xì)胞。131I標(biāo)記的抗CD20單抗Tositumomab成功治療了美羅華治療無效或標(biāo)準(zhǔn)化療后復(fù)發(fā)的濾泡性或轉(zhuǎn)移性 NHL患者［15］。Tositumomab殺傷B細(xì)胞的作用比美羅華更強［16］。

1.4 Campath-1H(Alemtuzumab)Campath-1H 是一種人源性、針對CD52抗原的單克隆抗體(CD52抗原既表達于正常細(xì)胞，又見于腫瘤T、B細(xì)胞)。目前已用于免疫性疾病及T細(xì)胞或B細(xì)胞惡性腫瘤治療中，但其對淋巴結(jié)病變的效果較差。其在體外的作用類似美羅華，具體機制尚不明確。

1.5 HLL2(Epratuzumab)Epratuzumab 是一種人源性、針對CD22抗原的單克隆IgG1抗體。與CD20抗原相比，CD22抗原在正常和腫瘤性B細(xì)胞上表達更為廣泛。Epratuzumab的抗腫瘤效應(yīng)主要見于濾泡型裂細(xì)胞性淋巴瘤和彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤，目前臨床上已將其用于治療耐利妥昔單抗的惰性淋巴瘤，對復(fù)發(fā)進展期NHL的應(yīng)用研究也在進行中。

2 RIT

為增強抗體的治療作用，研究人員嘗試將具有細(xì)胞毒作用的放射性核素標(biāo)記到抗體上，利用抗體的導(dǎo)向作用，引導(dǎo)放射性核素達到靶位點殺傷腫瘤細(xì)胞，此即RIT。與單一使用美羅華或傳統(tǒng)放療等治療方法相比，RIT具有以下優(yōu)勢:①淋巴瘤的放射敏感性好，是放射治療的良好靶細(xì)胞。②主要是通過有效內(nèi)照射殺死瘤細(xì)胞，即使機體免疫功能缺陷、抗原表達量不足或腫瘤免疫逃逸等情況導(dǎo)致抗體或免疫毒素?zé)o效時，此內(nèi)照射作用仍可發(fā)揮。③為持續(xù)性低劑量照射治療，可避免腫瘤細(xì)胞在放療間隔期DNA的修復(fù)，并使腫瘤細(xì)胞被阻滯在對射線敏感的細(xì)胞周期G2期，從而增加放射性細(xì)胞毒作用［17］。

目前研究較多的有90Y-ibritumomab tiuxet和131I-tositumomab(商品名為Bexxar)兩種抗CD20單抗，兩者對低度惡性和濾泡型NHL的總反應(yīng)率為70%～80%，對低度惡性轉(zhuǎn)變?yōu)橹懈叨葠盒訬HL的總有效率為50% ～60%，對大細(xì)胞NHL有效率約為40%，單劑治療的中位緩解期約為1 a，有1/4～1/3患者達完全緩解［17，18］。

2.190Y-ibritumomab tiuxet90Y-ibritumomab tiuxet是90Y標(biāo)記的鼠源Rituximab單抗，是第一個得到FDA批準(zhǔn)的放射免疫制劑。Zevalin是CD20抗原的鼠源性IgG1單抗，可通過巰基共價鍵與連接螯合劑tiuxetan形成免疫軛合物，與111In或90Y形成穩(wěn)定的絡(luò)合物。90Y-Zevalin對美羅華治療后復(fù)發(fā)的NHL患者有效率(比值比，OR)為 74% ～80%［19］。90YZevalin和Rituxan的隨機臨床試驗顯示，其治療低度惡性NHL患者的OR率高于單用Rituxan組［20］。Gordon等［21］基于2004年NHL國際緩解標(biāo)準(zhǔn)的隨訪顯示，90Y-Zevalin對難治或復(fù)發(fā)B-NHL的OR率為73%，完全緩解(CR)率為51%。

2.2131I標(biāo)記 Bexxar是一種與131I結(jié)合的純鼠源抗B1抗體。2003年6月FDA批準(zhǔn)Bexxar上市，并與Zevalin一并用于B細(xì)胞惡性淋巴瘤的RIT。與90Y相比，131I與抗CD20單抗的親和力更高，且價格實惠，因此更容易用于臨床。西南腫瘤研究組(SWOG)對90例既往未治療的進展期濾泡型NHL患者進行Ⅱ期臨床試驗，采用環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、潑尼松(CHOP)方案治療6個療程，4～8周后行Bexxar治療，結(jié)果顯示總反應(yīng)率為90%、CR率為67%、部分緩解(PR)率為23%。47例CHOP方案治療未緩解的患者中，27例(57%)經(jīng)Bexxar治療后緩解。有關(guān)美羅華+CHOP方案與Bexxar+CHOP方案隨機對比的Ⅲ期臨床試驗正在進行中［22］。另有研究表明，Bexxar對初治低度惡性NHL總反應(yīng)率可達 97%［19］。Kaminski等［23］進行的一項Ⅱ期試驗顯示，76例既往未治療的Ⅲ～Ⅳ期濾泡型淋巴瘤患者接受了全身吸收劑量75 cGy的131I-tosi-tumomab治療，OR率為95%、CR率為75%，PCR法檢測顯示BCL-2基因重排、CR患者80% 達分子生物學(xué)緩解。

3 小結(jié)

鑒于惡性淋巴瘤的基礎(chǔ)和臨床研究進展很快，以生物靶向治療為主的免疫治療已經(jīng)對傳統(tǒng)的和所謂“標(biāo)準(zhǔn)”的NHL治療方案構(gòu)成了挑戰(zhàn)。淋巴瘤的治療正從以往的非特異性細(xì)胞毒藥物化療和放療為主的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榘庖咧委熢趦?nèi)的多學(xué)科綜合治療模式。單克隆抗體在惡性淋巴瘤的治療中已取得成功，并廣泛應(yīng)用于臨床NHL的治療;RIT對設(shè)備及技術(shù)人員的要求較高，目前僅能在少數(shù)有條件的醫(yī)院開展;而淋巴瘤疫苗等尚處于動物試驗和前期臨床研究階段，進入臨床應(yīng)用還有待時日。隨著免疫治療基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入、新免疫抗體的不斷開發(fā)，以及國際化多中心合作研究和臨床試驗的開展，靶向性免疫療法在今后有望取得關(guān)鍵性突破，進而在惡性淋巴瘤的有效治療和改善預(yù)后等方面扮演越來越關(guān)鍵的作用。

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