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    早期復(fù)極綜合征患者QRS時限、TpTe、QTc、QTd 測定及分析

    2012-06-15 08:02:30
    山東醫(yī)藥 2012年27期
    關(guān)鍵詞:穹窿心外膜室顫

    徐 韜

    (聊城市人民醫(yī)院,山東聊城252000)

    早期復(fù)極綜合征(Early repolarization ayndrome,ERS)的概念最早于1936年由Shiplay等首先提出,是一種常見的心電圖表現(xiàn),正常人群檢出率為1%~2%[1],運(yùn)動員稍高。以往認(rèn)為此種表現(xiàn)是正常變異心電圖,預(yù)后良好,不需要特殊治療。近年來,國內(nèi)外不斷有ERS患者發(fā)生心臟猝死(SCD)的報道,且對心肌復(fù)極電生理的深入研究發(fā)現(xiàn)ERS并非絕對“善良”,其可能與猝死、惡性室性心律失常有一定聯(lián)系,也可能為 Brugadu綜合征的變異型。2008年1月~2010年12月,我們對77例ERS患者的QRS時限、T波峰—末間期(TpTe)、校正的QT間期(QTc)、QT離散度(QTd)進(jìn)行了回顧性分析,旨在對ERS患者進(jìn)行文獻(xiàn)分層并為臨床預(yù)防和終止惡性心臟事件發(fā)生提供依據(jù)。

    1 臨床資料

    1.1 研究對象 同期于我院行心電圖檢查并有隨訪資料的ERS患者77例(ERS組),其中男72例,女5例;年齡22~65歲,平均46.3歲。均符合下列ERS診斷標(biāo)準(zhǔn):心電圖下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上型抬高>0.1 mV;T波高聳;QRS波的遠(yuǎn)側(cè)支出現(xiàn)切跡、粗鈍;除外器質(zhì)性心臟病。入組標(biāo)準(zhǔn):①無心血管病史或其他影響心血管系統(tǒng)的疾病史;②血壓低于140/90 mmHg;③血脂正常、血糖水平正常;④X線胸片未發(fā)現(xiàn)明顯心肺疾患。其中12例有明確心臟事件(包括頭昏、黑曚、心悸、胸悶、胸部刺痛及臨床記錄有多發(fā)室性早搏、成對室性早搏、短陣室速)12例,無心臟事件65例。另選年齡、性別構(gòu)成相匹配的健康查體者112例作為對照組。

    1.2 檢測方法 參照目前較為公認(rèn)的對SCD危險分層有意義的心電圖指標(biāo),對所有研究對象的QRS時限、TpTe、QTc及QTd進(jìn)行測量和比較,其中 QRS時限為12導(dǎo)聯(lián)中最早的QRS起點(diǎn)至最晚的QRS終點(diǎn)的間距;TpTe為T波頂峰到T波終點(diǎn)的時間,T波頂峰即T波波峰最高的頂峰,T波終點(diǎn)即T波下降支與基線的交點(diǎn)(有U波者則取T波與U波交界的最低點(diǎn)),測量導(dǎo)聯(lián)一般選取V2~V5導(dǎo)聯(lián);根據(jù)Bezett公式計算QTc,QTd為最長的 QT與最短的QT之差。以上指標(biāo)均由兩名專業(yè)人員分別測量后取均值,結(jié)果一致者認(rèn)為可信。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用ˉx±s表示,比較采用t檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.4 結(jié)果 兩組QRS時限、TpTe、QTc和QTd見表1。

    表 1 兩組 QRS 時限、Tp Te、QTc、QTd 比較(ms,ˉx ±s)

    2 討論

    近年來,對基礎(chǔ)電生理進(jìn)行的深入研究顯示,心電圖上表現(xiàn)為J波和ST段抬高的一組臨床綜合征(包括ERS、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動),有共同的離子和細(xì)胞電生理基礎(chǔ),均是由瞬時外向鉀電流(Ito)介導(dǎo)的J波,故統(tǒng)稱為J波綜合征。但上述患者的臨床表現(xiàn)卻截然不同,后兩者潛伏著誘發(fā)惡性心律失常的因素,而前者通常被公認(rèn)為是良性的。臨床電生理研究證實(shí),J波是心室內(nèi)外膜心肌之間動作電位復(fù)極1、2相特征顯著不同的結(jié)果。心室外膜的動作電位常表現(xiàn)為明顯的切跡,主要由心室外膜存在較強(qiáng)的Ito產(chǎn)生,而心室內(nèi)膜的Ito較小、其動作電位通常缺乏“切跡”,心室內(nèi)外膜之間動作電位的這種差異可造成心室復(fù)極早期跨室壁電位差,心電圖表現(xiàn)為J波或J點(diǎn)抬高[2]。此外,此種切跡的存在可使心外膜動作電位的2相形成穹窿狀,原因可能與Ito電流和瞬時內(nèi)向鈣電流(ICa)及鈉離子電流(INa)的平衡狀態(tài)失調(diào)有關(guān)。部分Brugada綜合征患者由于細(xì)胞膜鈉通道的基因(SCN5A)突變,右室面Ito明顯增加而內(nèi)向Ica及INa減弱,引起心外膜心肌2相動作電位穹窿波消失、動作電位時程明顯縮短,而心內(nèi)膜動作電位無變化,導(dǎo)致心內(nèi)外膜心肌動作電位時程差異,跨壁電壓梯度及復(fù)極離散度均增加[3]。同時又由于心外膜動作電位穹窿發(fā)生丟失時常不均一,即穹窿只在心外膜某一部分完全丟失,從而使該處動作電位時程顯著縮短引起明顯的心外膜復(fù)極離散,造成局部重新激動,并產(chǎn)生新的動作電位即2相折返,2相折返的期前收縮落在T波降支上,稱為RonT現(xiàn)象,可導(dǎo)致多形室速及室顫[2]。

    一般認(rèn)為,由于ERS左室外膜Ito較弱,僅引起動作電位穹窿的部分丟失和動作電位時程出現(xiàn)輕至中度的縮短,因此2相折返可能不會發(fā)生,不易導(dǎo)致惡性心律失常。但一項(xiàng)近期的多中心研究顯示,下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極綜合征與心律失常性SCD相關(guān),可解釋31%的所謂特發(fā)性室顫[4],該綜合征所致心律失常被公認(rèn)為與跨室壁動作電位(心外膜呈尖峰和穹窿型)1相末異質(zhì)性有關(guān),對電流平衡的任何擾動都可擴(kuò)大外膜的切跡和電壓梯度的不一致性,導(dǎo)致喪失外膜動作電位的平臺期,促成局部折返和多形性室性心律失常,提供特發(fā)性室顫的基質(zhì)和促發(fā)條件,臨床上相關(guān)的基因異常和外源性促進(jìn)因素尚不明確,但休息和睡眠中死亡的發(fā)生提示與迷走神經(jīng)張力增高密切相關(guān)。鈉—鈣通道阻滯劑、活化IK-ATP、高鈣血癥、低溫和心動過緩可增加生理電梯度,并導(dǎo)致心律失常。持續(xù)靜脈注入異丙基腎上腺素可成功治療與早復(fù)極異常有關(guān)的電風(fēng)暴,并使心電圖持續(xù)恢復(fù)正常,機(jī)制可能與異丙腎上腺素能增加L型Ca2+離子電流以降低電梯度、加快心律和減少Ito失活有關(guān)[5]。此外,奎尼丁對預(yù)防早復(fù)極異常相關(guān)的特發(fā)性室顫復(fù)發(fā)也有較好的效果,其可抑制幾種電流(包括形成心內(nèi)外膜電梯度及相關(guān)心律失常的關(guān)鍵電流Ito)。綜合以上原因,目前不少國內(nèi)外學(xué)者對ERS進(jìn)行了危險分層,將J波綜合征分為遺傳性和獲得性兩大類。ERS屬遺傳性J波綜合征,分為3型,其危險性依次加重,其中Ⅰ型指前側(cè)壁早復(fù)極,多為良性,相當(dāng)于以往的良性早復(fù)極;Ⅱ型指下壁早復(fù)極,相當(dāng)于以往的特發(fā)性心室顫動,危險性較高;Ⅲ型指左右室早復(fù)極,包括下壁、側(cè)壁、右胸導(dǎo)聯(lián),具有極高危性,常和室顫風(fēng)暴相關(guān)[6]。上述分型方法使早復(fù)極的危險程度一目了然,使其與惡性心律失常的關(guān)系更加明晰,有利于提高臨床醫(yī)師對ERS的警惕,并及早進(jìn)行臨床干預(yù)。作為目前使用最為普遍,且具有簡便、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)、準(zhǔn)確等特點(diǎn)的心電圖檢測,無疑應(yīng)作為ERS患者危險分層初篩的首選方法,能為臨床提供大量準(zhǔn)確的檢測信息,便于進(jìn)行早期干預(yù)治療和預(yù)防潛在的危險因素。由于心室外膜細(xì)胞復(fù)極結(jié)束最早相當(dāng)于T波頂峰,而M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束最晚相當(dāng)于T波終點(diǎn),故TpTe是反映心肌心室復(fù)極跨壁離散度(TDR)的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),ERS組有心臟事件者TpTe顯著長于無心臟事件者及對照組,但兩組QRS時限、QTc及QTd比較均無顯著差異??赡茉?yàn)門DR增大主要由心外膜動作電位縮短引起,而非M細(xì)胞動作電位延長所致。推測ERS患者發(fā)生惡性室性心律失常的機(jī)制類似Brugada綜合征,與國內(nèi)外的基礎(chǔ)研究結(jié)論相一致。

    綜上所述,ERS患者發(fā)生室性心律失常的潛在危險高于一般人群,檢測TpTe對其進(jìn)行危險分層有一定價值;本研究樣本數(shù)較小,其可靠性及陽性預(yù)測值尚需更大規(guī)模研究及長期隨訪證實(shí)。

    [1]Di Grande A,Tabita V,Lizzio MM,et al.Early repolarization syndrome and Brugada syndrome us there any linkage[J].Eur JEbtrrn Med,2008,19(4):236-240.

    [2]嚴(yán)干新.異常J波綜合征[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(1):3-9.

    [3]吳祥.Brugada綜合征心電圖的藥物激發(fā)試驗(yàn)[J].臨床心電學(xué)雜志,2003,12(3):140-142.

    [4]Ha?ssaguerre M,DerraI N,Sacher F,et al.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization[J].Negl J Med,2008,358(19):2016-2023.

    [5]Ha?ssaguerre M,Sacher F,Nogami A,et al.Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferala teral early repolarization role of druy therapy[J].J Am Coli Cardiol,2009,53(7):612-619.

    [6]崔長琮.早復(fù)極綜合征J波形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)[J].臨床心電學(xué)雜志,2010,19(5):325-327.

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