改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南:腎小球腎炎

李世軍 譯 劉志紅 校

兒童激素敏感型腎病綜合征(SSNS)

兒童SSNS的初始治療

1.推薦糖皮質(zhì)激素(潑尼松或甲潑尼龍)治療至少12周(1B)。

2.推薦單次口服潑尼松(1B)，初始劑量60 mg/(m2·d)或 2 mg/(kg·d)(最大劑量 60 mg/d)(1D)。

3.推薦至少4～6周每日口服潑尼松(1C)，續(xù)以隔日口服(潑尼松40 mg/m2或1.5 mg/kg，最大劑量40 mg/隔日)(1D)，持續(xù)治療2～5個月(1B)后逐漸減量。

復(fù)發(fā)型SSNS的激素治療

1.兒童非頻繁復(fù)發(fā)型SSNS的激素治療:建議潑尼松 60 mg/(m2·d)或2 mg/(kg·d)(最大劑量60 mg/d)，完全緩解≥3d后開始減量(2D)。

2.獲得完全緩解后，建議潑尼松改為隔日頓服(每次40 mg/m2或1.5 mg/kg，最大劑量40 mg)至少4周(2C)。

反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴SSNS

1.建議反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴的SSNS兒童，采用每日一次的激素治療，誘導(dǎo)獲得完全緩解≥3d后可開始減量，改為隔日潑尼松治療至少3個月(2C)。

2.建議對反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴的SSNS兒童采用最低劑量的潑尼松隔日口服維持緩解，以避免重大不良反應(yīng)(2D)。

3.如隔日療法無效，建議對激素依賴的SSNS兒童采用每日口服最低劑量的潑尼松以維持緩解，以避免重大不良反應(yīng)(2D)。

4.已隔日口服潑尼松的反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴的SSNS兒童，發(fā)生上呼吸道感染及其他感染期間，建議改為每日口服潑尼松以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(2C)。

使用激素替代性藥物治療反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴SSNS

1.對發(fā)生激素相關(guān)性不良反應(yīng)的反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴SSNS，推薦激素替代性藥物治療(1B)。

2.對反復(fù)復(fù)發(fā)SSNS，推薦烷化劑作為激素替代藥物，包括環(huán)磷酰胺(CTX)或苯丁酸氮芥(1B)。對激素依賴SSNS，建議烷化劑作為激素替代藥物，包括CTX或苯丁酸氮芥(2C)。

(1)建議口服CTX 2 mg/(kg·d)治療 8～12周(最大累積劑量168 mg/kg)(2C)。

(2)建議糖皮質(zhì)激素治療緩解后再開始CTX治療(2D)。

(3)建議苯丁酸氮芥作為CTX的替代藥物，劑量0.1～0.2 mg/(kg·d)，口服8周，最大累積劑量11.2 mg/kg(2C)。

(4)不建議用第二個療程的烷化劑(2D)。

3.推薦左旋咪唑(levamisole)作為激素替代藥物(1B)。

鑒于多數(shù)兒童患者停服左旋咪唑后復(fù)發(fā)，建議左旋咪唑用法:隔日2.5 mg/kg(2B)，至少治療12個月(2C)。

4.推薦鈣神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)——環(huán)孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)等作為激素替代藥物(1C)。

(1)建議CsA起始劑量4～5 mg/(kg·d)，分兩次口服(2C)。

(2)當(dāng)患者出現(xiàn)影響容貌的不良反應(yīng)不能接受CsA時(shí)，可用FK506替代CsA。建議FK506起始劑量0.1 mg/(kg·d)，分兩次口服(2D)。

(3)治療期間監(jiān)測CNIs血藥濃度，以減少毒性(未分級)。

(4)停止CNIs治療后多數(shù)兒童會復(fù)發(fā)，因此，建議CNIs治療至少12個月(2C)。

5.建議霉酚酸酯(MMF)作為替代激素藥物(2C)。

由于停MMF后多數(shù)兒童會復(fù)發(fā)，建議 MMF起始劑量1.2 g/(m2·d)，分兩次服用，至少持續(xù)12個月(2C)。

6.建議利妥昔單抗(rituximab)治療僅限于最佳聯(lián)合(潑尼松和激素替代藥物)治療后仍然頻繁復(fù)發(fā)和(或)發(fā)生治療嚴(yán)重不良反應(yīng)的激素依賴SSNS兒童(2C)。

7.不建議咪唑立賓治療反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴SSNS的激素替代藥物(2C)。

8.不推薦硫唑嘌呤(AZA)作為治療反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴SSNS的激素替代藥物(1B)。

腎活檢指征

兒童SSNS腎活檢指征(未分級)。

1.初始對激素治療有效，后期出現(xiàn)治療無效者。

2.高度懷疑另一種非微小病變(MCD)的腎臟病理類型時(shí)。

3.在CNIs治療期間，出現(xiàn)腎功能減退者。

SSNS兒童的預(yù)防接種

為減少兒童SSNS發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)(未分級)。

1.應(yīng)接種肺炎鏈球菌疫苗。

2.患兒及其家屬應(yīng)每年接種流感疫苗。

3.接種活疫苗應(yīng)該推遲至潑尼松劑量＜1 mg/(kg·d)(＜20 mg/d)或 2 mg/(kg·隔日)(＜40 mg/隔日)。

4.服激素替代免疫抑制劑時(shí)禁止接種活疫苗。

5.健康的家庭成員應(yīng)該接種活疫苗，以減少將感染傳播給接受免疫抑制治療患兒的風(fēng)險(xiǎn)。但在接種后3～6周，應(yīng)避免患兒直接接觸接種者的胃腸道、泌尿道和呼吸道分泌物。

6.與水痘感染者密切接觸后，服免疫抑制劑且未接種過疫苗的患兒盡可能使用帶狀皰疹病毒免疫球蛋白。

兒童激素抵抗型腎病綜合征(SRNS)

對兒童SRNS兒童的評估

1.建議用糖皮質(zhì)激素治療至少8周才能診斷為激素抵抗(2D)。

2.對SRNS兒童必須要做以下評估(未分級):腎活檢、腎小球?yàn)V過率(GFR)或計(jì)算eGFR評估腎功能、尿蛋白定量。

SRNS的治療推薦

1.推薦 CNIs作為 SRNS的初始治療方案(1B)。

(1)建議CNIs治療至少持續(xù)6個月，如未獲得完全或部分緩解，則可停藥(2C)。

(2)如CNIs治療6個月獲得部分緩解，建議療程延長至12個月以上(2C)。

(3)建議聯(lián)合應(yīng)用CNIs與小劑量激素(2D)。

2.推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療兒童SRNS(1B)。

3.對CNIs治療無效的兒童:

(1)對CNIs聯(lián)合激素治療無效的患兒，建議可考慮使用MMF(2D)、大劑量糖皮質(zhì)激素(2D)或上述藥物聯(lián)合治療(2D)。

(2)建議兒童SRNS不予CTX治療(2B)。

4.完全緩解后腎病綜合征(NS)復(fù)發(fā)者，建議選擇下述方案之一重新治療(2C)。

(1)口服激素(2D)。

(2)重新使用既往有效的免疫抑制劑(2D)。

(3)換一種免疫抑制劑以避免累積潛在毒性(2D)。

成人MCD

成人初發(fā)MCD的治療

1.推薦糖皮質(zhì)激素作為NS初始治療(1C)。

2.建議每日頓服潑尼松或潑尼松龍1 mg/kg(最大劑量80 mg/d)或隔日頓服2 mg/kg(最大劑量120 mg/隔日)(2C)。

3.如能耐受達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素至少維持4周;未達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素最長可維持至16周(2C)。

4.達(dá)到完全緩解的患者，建議激素在6個月療程內(nèi)緩慢減量(2D)。

5.使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者(如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松)，建議口服CTX或CNIs治療，方案同反復(fù)復(fù)發(fā)MCD(2D)。

6.非頻繁復(fù)發(fā)患者，建議采用與初發(fā)MCD相同的治療方案，重新大劑量激素治療(2D)。

反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴MCD

1.建議口服 CTX 2～2.5 mg/(kg·d)，共8周(2C)。

2.CTX治療后仍復(fù)發(fā)或要求保留生育能力的反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴的MCD患者，建議用CNIs治療1～2年［CsA 3～5 mg/(kg·d)或 FK506 0.05～0.1 mg/(kg·d)，分次服用］(2C)。

3.對不能耐受激素、CTX或 CNIs者，建議MMF 0.5～1.0 g/次，每日2次，治療1～2年(2D)。

激素抵抗型MCD

重新評估導(dǎo)致NS的其他原因(未分級)。

支持治療

1.合并急性腎損傷(AKI)的MCD患者，如有適應(yīng)證，建議接受腎臟替代治療，但需同時(shí)采用激素治療，方案同初發(fā)的MCD(2D)。

2.考慮MCD的NS的初始治療，建議不必服他汀類降脂藥治療高脂血癥，血壓正常者無需服ACEI和ARB減少蛋白尿(2D)。

成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

成人特發(fā)性FSGS初始評估

1.全面評估以排除繼發(fā)性FSGS(未分級)。

2.不必常規(guī)進(jìn)行遺傳學(xué)檢查(未分級)。

FSGS初始治療

1.推薦只有臨床表現(xiàn)NS的特發(fā)性FSGS用激素和免疫抑制劑(1C)。

2.建議潑尼松每日頓服1 mg/kg(最大劑量80 mg/d)或隔日頓服2 mg/kg(最大劑量120 mg/隔日)(2C)。

3.建議初始大劑量激素治療至少4周;如患者能耐受，用至獲得完全緩解，或最長可達(dá)16周(2D)。

4.建議獲得完全緩解后激素在6個月內(nèi)緩慢減量(2D)。

5.對使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者(如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松)，建議選擇 CNIs作為一線治療藥(2D)。

復(fù)發(fā)治療

建議NS復(fù)發(fā)的FSGS的治療同成人MCD復(fù)發(fā)推薦的治療方案(2D)。

激素抵抗FSGS治療

1.建議予 CsA 3～5 mg/(kg·d)，分兩次口服，至少4～6月(2B)。

2.如獲得完全或部分緩解，建議CsA治療至少持續(xù)12個月，然后再緩慢減量(2D)。

3.不能耐受CsA治療的激素抵抗的FSGS患者，建議MMF聯(lián)合大劑量地塞米松(2C)。

特發(fā)性膜性腎病(IMN)

評價(jià)膜性腎病(MN)

進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查，為所有腎活檢證實(shí)的MN患者排除繼發(fā)性原因(未分級)。

成人IMN免疫抑制治療適應(yīng)證

推薦表現(xiàn)NS并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。

1.經(jīng)過至少6個月的降壓和降蛋白尿觀察期內(nèi)，尿蛋白持續(xù)超過4 g/d，并且維持在基線水平50%以上，且無下降趨勢(1B)。

2.存在與NS相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的臨床癥狀(1C)。

3.在確診后6～12個月內(nèi)血清肌酐(SCr)升高≥30%，但eGFR 不低于25～30 ml/(min·1.73m2)，且上述改變?yōu)榉荖S并發(fā)癥所致(2C)。

4.對 SCr持續(xù) ＞309.4 μmol/L［eGFR ＜30 ml/(min·1.73m2)］及腎臟體積明顯縮小(長徑＜8 cm)者，或同時(shí)存在嚴(yán)重或潛在的威脅生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制治療(未分級)。

IMN的初始治療

1.推薦初始治療采用隔月交替的口服/靜脈糖皮質(zhì)激素及口服烷化劑，療程6個月(1B)。

*周期性使用激素/烷化劑方案:第1月甲潑尼龍(1 g/d)靜脈注射 3d，續(xù)口服甲潑尼龍［0.5 mg/(kg·d)］27d。第2月口服苯丁酸氮芥［0.15～0.2 mg/(kg·d)］或口服 CTX［2.0 mg/(kg·d)］30d。3～6月重復(fù)1～2月的治療方案。每2周監(jiān)測一次SCr、尿蛋白定量、血漿白蛋白及白細(xì)胞，持續(xù)2個月，隨后每月一次，持續(xù)6個月。如果白細(xì)胞＜3.5×109/L，停止CTX或氮芥治療，直至白細(xì)胞恢復(fù)至＞4×109/L。

2.建議治療首選環(huán)磷酰胺而非苯丁酸氮芥(2B)。

3.推薦至少堅(jiān)持初始治療方案6個月，再予評價(jià)病情是否達(dá)到緩解，除非治療期間出現(xiàn)腎功能惡化或NS相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的癥狀(1C)。

4.僅在出現(xiàn)腎功能快速惡化(1～2個月內(nèi)SCr倍增)時(shí)，而未出現(xiàn)超大量蛋白尿(＞15 g/d)時(shí)，考慮重復(fù)腎活檢(未分級)。

5.根據(jù)年齡和eGFR水平調(diào)整CTX或苯丁酸氮芥劑量(未分級)。

6.建議每天持續(xù)(非周期性)口服烷化劑可能同樣有效，但出現(xiàn)毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其治療超過6個月時(shí)(2C)。

初始治療替代方案——CNIs

1.對符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿意接受激素/烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦CsA或FK506治療至少6個月(見推薦劑量)(1C)。

*CNIs劑量

CsA:3.5～5.0 mg/(kg·d)，分兩次口服，間隔12h，同時(shí)聯(lián)合潑尼松 0.15 mg/(kg·d)，治療 6 個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。

FK506:0.05～0.075 mg/(kg·d)分兩次口服，間隔12h，無需潑尼松，治療6～12個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。

2.若CNIs治療6個月仍未達(dá)到完全或部分緩解，建議停止使用(2C)。

3.若達(dá)到完全或部分緩解，且無CNIs相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建議在4～8周內(nèi)將CNIs的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月(2C)。

4.在初始治療階段或治療中出現(xiàn)無法解釋的SCr升高(＞20%)時(shí)，建議檢測CNIs血藥濃度(未分級)。

不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案包括:

1.不推薦單獨(dú)用糖皮質(zhì)激素作為IMN的初始治療(1B)。

2.不建議單獨(dú)用MMF作為IMN的初始治療(2C)。

對推薦初始方案抵抗的IMN的治療

1.對以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議CNIs治療(2C)。

2.對以CNIs為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議烷化劑/激素治療(2C)。

成人IMN NS復(fù)發(fā)的治療

1.IMN NS復(fù)發(fā)者，建議重新使用與初始治療相同的方案(2D)。

2.對采用6個月糖皮質(zhì)激素/烷化劑為初始治療方案者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次(2B)。

兒童IMN的治療

1.對兒童IMN，建議遵循成人治療IMN的推薦方案(2C)。

2.對兒童IMN，建議糖皮質(zhì)激素/烷化劑交替方案最多僅用1個療程(2D)。

IMN的預(yù)防性抗凝治療

表現(xiàn)NS的IMN患者，如血清白蛋白顯著降低(＜25 g/L)，并伴有其他血栓危險(xiǎn)因素，建議口服華法令預(yù)防性抗凝(2C)。

膜增生性腎小球腎炎(MPGN)

評估MPGN

病理改變(光鏡)為MPGN的患者，在特殊治療前，評估是否存在繼發(fā)性病因(未分級)。

*繼發(fā)性MPGN的病因:慢性感染［丙型肝炎病毒(HCV)］，自身免疫性疾病(狼瘡性腎炎)，單克隆免疫球蛋白病(輕鏈沉積病、單克隆IgG病)，補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常(補(bǔ)體H因子缺乏)，慢性血栓性微血管病等。

特發(fā)性MPGN的治療

建議成人和兒童特發(fā)性MPGN患者，如臨床表現(xiàn)NS和進(jìn)行性腎功能減退者，需接受口服CTX或MMF治療，聯(lián)合隔日或每日小劑量激素，初始治療療程不超過6個月(2D)。

感染相關(guān)性腎小球腎炎

以下感染相關(guān)性腎小球腎炎，建議對感染進(jìn)行合理治療，并對腎臟疾病的臨床癥狀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療(2D)。

1.鏈球菌感染后腎小球腎炎。

2.感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)腎小球腎炎。

3.分流性腎炎。

HCV感染相關(guān)性腎炎

1.建議慢性腎臟病(CKD)1期和2期合并HCV感染的患者，如普通人群一樣，采用乙二醇干擾素和利巴韋林抗病毒治療(參照KDIGO HCV指南)(2C)。根據(jù)患者的耐受性及腎功能情況，逐漸增加利巴韋林的劑量(未分級)。

2.建議CKD 3、4和5期未透析合并HCV感染患者，單獨(dú)用乙二醇干擾素治療，并依腎功能情況進(jìn)行劑量調(diào)整(2D)。

3.建議HCV合并混合型冷球蛋白血癥(IgG/IgM)致腎病范圍蛋白尿、急進(jìn)性腎炎或急性冷球蛋白血癥發(fā)作，可行血漿置換或利妥昔單抗或CTX治療，同時(shí)靜脈注射甲潑尼龍，且聯(lián)合抗病毒治療(2D)。

乙型肝炎病毒(HBV)感染相關(guān)性腎小球腎炎

1.推薦HBV感染相關(guān)性腎炎患者者接受α干擾素或核苷類似物治療，相關(guān)治療方案和普通人群中標(biāo)準(zhǔn)臨床治療指南推薦相同(1C)。

2.推薦根據(jù)腎功能調(diào)整抗病毒藥物劑量(1C)。

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染相關(guān)的腎小球腎炎

經(jīng)腎活檢證實(shí)的HIV相關(guān)腎病，無論CD4計(jì)數(shù)多少，均推薦開始進(jìn)行抗病毒治療(1B)。

血吸蟲、絲蟲、瘧疾導(dǎo)致的腎臟疾病

1.建議腎臟疾病合并血吸蟲、絲蟲、瘧疾感染患者接受合適的、足量足療程的抗原蟲治療，以去除原蟲(未分級)。

2.考慮血吸蟲相關(guān)性腎炎是血吸蟲直接感染和人體免疫應(yīng)答的結(jié)果，建議對血吸蟲相關(guān)性腎炎的治療不要用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療(2D)。

3.建議所有伴有尿檢異常或GFR下降的肝脾腫大血吸蟲患者進(jìn)行沙門氏菌血培養(yǎng)(2C)。建議血培養(yǎng)沙門氏菌陽性者接受抗沙門氏菌治療(2C)。

IgA腎病(IgAN)

初始評估，包括對腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評估

1.所有經(jīng)腎活檢證實(shí)IgAN均應(yīng)除外繼發(fā)性原因?qū)е碌腎gAN(未分級)。

2.通過起始及隨訪過程中的蛋白尿、血壓、eGFR，評估腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(未分級)。

3.病理改變特征可能有助疾病預(yù)后的評估(未分級)。

降蛋白尿及降血壓治療

1.蛋白尿＞1 g/d時(shí)，推薦長期口服ACEI或ARB，并根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量(1B)。

2.蛋白尿在0.5～1 g/d［兒童介于0.5～1 g/(d·1.73m2)］間，建議ACEI或ARB 治療(2D)。

3.建議逐漸增加ACEI或ARB劑量，至可耐受的劑量以使尿蛋白＜1 g/d(2C)。

4.蛋白尿＜1 g/d時(shí)，IgAN患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg;蛋白尿＞1 g/d時(shí)，血壓控制目標(biāo)為＜125/75 mmHg(未分級)。

糖皮質(zhì)激素

經(jīng)過3～6月優(yōu)化支持治療(包括服ACEI/ARB和控制血壓)后，如尿蛋白仍持續(xù)≥1 g/d且GFR＞50 ml/(min·1.73m2)的患者，建議使用糖皮質(zhì)激素治療6個月(2C)。

免疫抑制劑(CTX、AZA、MMF和CsA)

1.除新月體性IgAN伴腎功能迅速惡化外，不建議激素聯(lián)合CTX或AZA治療(2D)。

2.除新月體性IgAN伴腎功能迅速惡化外，GFR＜30 ml/(min·1.73m2)的患者，不建議免疫抑制劑治療(2C)。

3.不建議MMF治療IgAN(2C)。

其他治療

1.魚油治療:經(jīng)過3～6個月優(yōu)化支持治療(包括ACEI/ARB和控制血壓)后，如尿蛋白仍持續(xù)≥1 g/d，建議魚油治療(2D)。

2.抗血小板治療:不建議抗血小板藥物治療IgAN(2C)。

3.扁桃體切除:不建議IgAN患者實(shí)施扁桃體切除術(shù)(2C)。

非典型的IgAN

1.MCD合并系膜區(qū)IgA沉積。

對臨床表現(xiàn)NS，病理改變?yōu)镸CD伴系膜區(qū)IgA沉積者，推薦治療方案與MCD相同(2B)。

2.肉眼血尿合并AKI。

(1)如IgAN患者出現(xiàn)AKI伴肉眼血尿，在腎功能惡化5d后仍無改善，應(yīng)接受重復(fù)腎活檢(未分級)。

(2)對發(fā)生AKI的IgAN患者，在肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實(shí)為急性腎小管壞死和腎小管內(nèi)紅細(xì)胞管型，建議接受一般性支持治療(2C)。

3.新月體型IgAN。

(1)新月體型IgAN是指腎活檢證實(shí)＞50%腎小球有新月體，伴進(jìn)行性腎功能減退(未分級)。

(2)建議對迅速進(jìn)展的新月體型IgAN患者，采用激素+CTX治療，治療方案同抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎(2D)。過敏性紫癜性腎炎(HSPN)

兒童HSPN的治療

1.兒童 HSPN患者，持續(xù)尿蛋白 ＞0.5～1 g/(d·1.73 m2)，建議 ACEI或 ARB 治療(2D)。

2.已予ACEI或ARB治療、蛋白尿仍持續(xù)＞1 g/(d·1.73 m2)、GFR ＞50 ml/(min·1.73 m2)的HSPN兒童，建議治療與IgAN相同，采用6個月糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

兒童新月體型HSPN的治療

對NS和(或)腎功能持續(xù)惡化的新月體型HSPN，建議治療方案與新月體型IgAN相同(2D)。

兒童HSPN的預(yù)防 不推薦激素預(yù)防HSPN(1B)。

成人HSPN 建議成人HSPN治療方案與兒童相同(2D)。

狼瘡性腎炎(LN)

Ⅰ型LN(輕微系膜LN)

Ⅰ型LN應(yīng)根據(jù)腎外的臨床表現(xiàn)采使用免疫抑制劑(2D)。

Ⅱ型LN(系膜增生LN)

1.蛋白尿＜1 g/d的Ⅱ型LN，根據(jù)腎外的臨床表現(xiàn)采用免疫抑制劑(2D)。

2.蛋白尿＞3 g/d的Ⅱ型LN患者，建議糖皮質(zhì)激素或CNI，方案同MCD(2D)。

Ⅲ型(局灶LN)和Ⅳ型LN(彌漫LN)的初始治療

1.初始治療方案推薦糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合CTX(1B)或MMF治療(1B)。

2.初始治療的前3個月，如出現(xiàn)LN加重(SCr升高、蛋白尿增多)，建議更改為替代治療方案或重復(fù)腎活檢指導(dǎo)進(jìn)一步治療(2D)。

Ⅲ型(局灶LN)和Ⅳ型LN(彌漫LN)的維持治療

1.Ⅲ型和Ⅳ型LN初始治療完成后，推薦小劑量糖皮質(zhì)激素(等量≤10 mg/d潑尼松)聯(lián)合AZA［1.5～2.5 mg/(kg·d)］(1B)、MMF(1 ～2 g/d)維持治療(1B)。

2.不能耐受MMF、AZA者，建議小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CNIs維持治療(2C)。

3.完全緩解后，建議維持治療至少持續(xù)1年以上，再考慮減少免疫抑制劑劑量(2D)。

4.維持治療12個月仍未達(dá)到完全緩解，再考慮更換治療前應(yīng)先行重復(fù)腎活檢(未分級)。

5.若在維持治療藥物減量時(shí)出現(xiàn)腎功能惡化和(或)蛋白尿增多，建議將免疫抑制劑量增加至初始治療的劑量(2D)。

Ⅴ型LN(膜性LN)

1.正常腎功能，非NS范圍蛋白尿的Ⅴ型LN，推薦予降蛋白尿和降壓藥物，僅根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)腎外臨床表現(xiàn)決定糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑(2D)。

2.對持續(xù)存在NS范圍蛋白尿的單純Ⅴ型LN患者，建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合以下任意一種免疫抑制劑治療，CTX(2C)、CNI(2C)、MMF 或 AZA(2D)。

一般治療

在無特殊禁忌證情況下，建議所有LN患者均接受羥氯喹(每天最大劑量6～6.5 mg/kg理想體重)治療(2C)。

Ⅵ型LN(硬化型LN)

推薦Ⅵ型LN僅根據(jù)SLE腎外臨床表現(xiàn)決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑(2D)

LN復(fù)發(fā)

1.對完全或部分緩解后復(fù)發(fā)的LN患者，建議用原來治療有效的初始治療及維持治療(2B)。

2.若重復(fù)使用原治療方案將導(dǎo)致CTX過量，推薦用不含CTX的初始治療方案(2B)。

3.若懷疑患者的腎臟病理類型發(fā)生變化，或不能確定SCr升高、蛋白尿惡化是活動性病變還是慢性病變所致，可考慮重復(fù)腎活檢(未分級)。

難治性LN

1.對經(jīng)一個療程的初始方案治療后 SCr和(或)尿蛋白水平仍繼續(xù)升高者，可考慮重復(fù)腎活檢，以鑒別活動性病變和慢性病變(未分級)。

2.若仍為活動性LN導(dǎo)致的SCr升高和(或)尿蛋白增加，建議換用其他初始治療方案重新治療(未分級)。

3.經(jīng)多種推薦方案治療后仍無效的LN患者，建議考慮靜脈注射丙種球蛋白、利妥昔單抗或CNIs(2D)。

SLE與血栓性微血管病

1.SLE合并抗磷脂抗體綜合征腎損害患者，無論是否合并 LN，建議抗凝治療(目標(biāo) INR 2～3)(2D)。

2.SLE合并血栓性血小板減少性紫癜(TTP)患者，建議接受血漿置換治療，方案同原發(fā)性 TTP(2D)。

SLE與妊娠

1.建議婦女推遲妊娠直到LN達(dá)完全緩解(2D)。

2.推薦妊娠期不再用CTX、MMF、ACEI和ARB(1A)。

3.建議妊娠期可繼續(xù)用羥氯喹(2B)。

4.推薦MMF治療LN患者妊娠后切換為AZA(1B)。

5.妊娠期出現(xiàn)LN復(fù)發(fā)，推薦糖皮質(zhì)激素治療并根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定是否加用AZA(1B)。

6.已接受激素或AZA治療者，建議妊娠期不要減少劑量并持續(xù)使用至分娩后至少3個月(2D)。

7.建議妊娠期加小劑量阿司匹林可減少胎兒死亡或流產(chǎn)(2C)。

兒童LN

兒童LN應(yīng)接受與成人LN相同的治療方案，根據(jù)體重及GFR調(diào)整藥物劑量(2D)。

寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎

寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎初始治療

1.推薦CTX及糖皮質(zhì)激素用于初始治療(1A)。

2.推薦病情不重或?qū)TX禁忌者可選用利妥昔單抗及糖皮質(zhì)激素作為初始替代治療(1B)。

特殊患者的治療

1.推薦需要透析或SCr快速升高的患者聯(lián)合血漿置換治療(1C)。

2.建議合并彌漫性肺泡出血患者聯(lián)合血漿置換治療(2C)。

3.建議ANCA相關(guān)性血管炎和抗腎小球基膜(GBM)腎炎重疊的患者聯(lián)合血漿置換治療，參考抗GBM腎炎的標(biāo)準(zhǔn)治療(2D)。

4.建議未合并腎外表現(xiàn)的患者，CTX治療3個月后仍未擺脫透析，停止CTX治療(2C)。

維持治療

1.推薦達(dá)緩解的患者進(jìn)行維持治療(1B)。

2.持續(xù)完全緩解的患者，建議繼續(xù)維持治療至少18個月(1D)。

3.需要維持血液透析且無腎外表現(xiàn)患者，不推薦進(jìn)行維持治療(1C)。

維持治療的藥物選擇

1.推薦AZA 1～2 mg/(kg·d)口服作為維持治療(1B)。

2.對AZA過敏或不能耐受的患者，建議予MMF(最大劑量1～2 g/d)維持治療(2C)。

4.對AZA及MMF不能耐受，且GFR不低于60 ml/(min·1.73 m2)的患者，建議予甲氨喋呤(起始 0.3 mg/(kg·周)，最大劑量25 mg/周)維持治療(1C)。

5.不推薦依那西普(etanercept)作為輔助用藥(1A)。

復(fù)發(fā)治療

1.ANCA相關(guān)性血管炎復(fù)發(fā)(嚴(yán)重威脅生命或器官)患者，推薦根據(jù)初始治療方案治療(1C)。

2.ANCA相關(guān)性血管炎非嚴(yán)重復(fù)發(fā)的患者，建議重新選擇免疫抑制劑，或考慮加大激素劑量，聯(lián)合或不聯(lián)合MMF或AZA(除CTX)(2C)。

藥物抵抗的治療

對CTX及激素作為初始治療抵抗的患者，推薦聯(lián)合利妥昔單抗(1C)，建議使用靜脈用丙種球蛋白(2C)或血漿置換(2D)作為替代治療。

監(jiān)測

不建議單純依據(jù)ANCA滴度改變治療方案(2D)。

移植

1.推薦推遲腎移植，直至腎外完全緩解12個月(1C)。

2.已達(dá)完全緩解但ANCA仍陽性的患者，不推薦推遲移植(1C)。

抗GBM腎炎

抗GBM腎炎的治療

1.推薦所有抗GBM腎炎予CTX聯(lián)合皮質(zhì)激素加血漿置換作為初始治療，但不包括已完全依賴透析及腎活檢提示100%新月體且不伴肺出血的患者(1B)。

2.一旦確診應(yīng)立即開始治療。若高度可疑，在等待確診前，可先予大劑量皮質(zhì)激素及血漿置換治療。(未分級)

3.不推薦抗GBM腎炎維持免疫抑制治療(1D)。

4.腎移植需推遲至抗GBM抗體陰性至少6個月(未分級)。