小劑量麻醉藥物在心臟刀刺傷患者中的應用

王志國 (臨汾市人民醫(yī)院麻醉科， 臨汾 041000)

心臟刀刺傷是胸部開放性損傷中最為緊急嚴重的損傷，需立即手術，妥善的麻醉方法對于搶救病人的生命至關重要。據(jù)相關文獻報道，此類病患的麻醉常采用靜吸復合氣管插管全身麻醉，麻醉藥物種類繁多，用量較大，而作者在誘導及維持中均采用小劑量麻醉藥物全憑靜脈復合麻醉，此方法安全、可靠，麻醉效果滿意，現(xiàn)將我院自2008年至今收治的5例心臟外傷的麻醉處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共5例，均為男性，年齡16－56歲，5例刀刺傷，受傷部位:右心室2例，其中1例傷口達心室腔內(nèi);右心房1例;下腔靜脈入右心房交界處1例;左心房1例，傷口未達到室腔內(nèi)。所有患者均合并不同程度的休克，有2例合并心包填塞，2例患者從推車往手術床上搬動時呼吸、心臟驟停;其他3例，收縮壓60－110 mmHg，心率98－140次/min，血氧飽和度60% －98%，呼吸20－37次/min，煩躁不安或表情淡漠，呼吸急促且表淺，面色蒼白或紫紺，脈細速，心音遙遠或微弱，從受傷至就診時間15 min－4 h。

1.2 麻醉方法和處理 所有患者入室立即面罩給氧，迅速建立靜脈通道，聯(lián)接心電、血壓、血氧監(jiān)測，均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導及維持用量為普通患者的1/3－1/2。其中氯胺酮1 mg/kg、依托咪酯 0.15 mg/kg、維庫溴銨 0.07 －0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg誘導，間斷給予芬太尼5 mg、維庫溴銨2 －4 mg、依托咪酯0.3 －1.2 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，完成氣管插管后，低潮氣量控制呼吸，建立中心靜脈置入雙腔導管，分別用于檢測患者CVP和給藥、輸血輸液等。待心包填塞解除后，術中快速輸入平衡液、代血漿、紅細胞懸液、血漿，適當使用血管活性藥物多巴胺5－15 μg/(kg·min)維持生命體征平穩(wěn)。

2 結果

本組1例死亡，4例痊愈，其中3例患者麻醉誘導后血壓有不同程度下降，打開心包減壓，縫合心臟破裂口后血壓均自動回升，手術時間2－3 h。1例患者從推車往手術床上搬動時突然心跳驟停，立即氣管插管，同時術者立即開胸直接心臟擠壓，心肺復蘇，解除心包填塞、控制出血、抗休克治療，開胸發(fā)現(xiàn)右心室貫通傷，傷口約0.7 cm×1 cm，行心臟修補術。以上搶救成功患者均返ICU，住院15－20 d，均痊愈出院。1例死亡患者入手術室后，心臟驟停，緊急心肺復蘇，術者開胸行心臟擠壓，復蘇成功后，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈入右房處有一長約3 cm×1.5 cm裂口，術者無法控制出血，搶救50 min放棄治療死亡。

3 討論

心臟刀刺傷是臨床較少見的危急重癥，患者在術前多合并失血性休克和/或并發(fā)血氣胸、心包填塞，病情兇險，病死率高達50% －80%［1］。患者的預后關鍵是能否立即開展手術搶救，有效控制大出血，恢復各種重要器官最適宜的血供和氧耗。對于本組病例的圍麻醉期處理，我們采取盡量縮短術前準備時間，遵循從簡從快的原則，立即將患者接入手術室，迅速建立氣道監(jiān)護和有效的靜脈通路，恢復有效循環(huán)量，縮短各種重要器官的低灌注時間，這是麻醉和手術成功與否的關鍵。麻醉誘導及維持我們采用小劑量麻醉藥物，劑量應用較正常用量減少1/3－1/2［2］，同時避免使用顯著降低周圍血管阻力和抑制心肌的藥物［3］。本文5例病人僅用了少量的氯胺酮、芬太尼、依托咪酯即能完成手術。全憑靜脈復合麻醉結果表明，氯胺酮顯效快，具有中樞性和外周性擬交感神經(jīng)作用，升高血壓作用明顯，使交感神經(jīng)興奮增強，血液中兒茶酚胺濃度升高，腎上腺素分泌增強，以刺激微血管壁腎上腺能感受器導致血管收縮，使回心血量增加［4］，明顯地增大病人的心率和血壓;芬太尼呈劑量依賴性地抑制心肌，我們應用小劑量芬太尼可以通過直接作用于血管平滑肌而使外周血管擴張，心血管系統(tǒng)十分穩(wěn)定，血流動力學變化甚微，可使心肌耗氧量降低而有利于休克的病人，特別是對低血容量休克的病人較好;依托咪酯對心肌收縮力幾乎無抑制作用，我們應用小劑量依托咪酯誘導及維持不影響正常的交感神經(jīng)活性和自主神經(jīng)反射，從而有助于維持麻醉期間血流動力學的穩(wěn)定。危重患者早期甚至僅用少量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥即可進行手術，防止造成嚴重循環(huán)抑制。麻醉深度應根據(jù)血壓心率，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測情況來調(diào)節(jié)，病情穩(wěn)定前易淺，病情穩(wěn)定后逐漸加深［5］。

本組5例心臟刀刺傷麻醉處理，采用氯胺酮1 mg/kg、芬太尼 1 μg/kg、依托咪酯 0.15 mg/kg 靜脈麻醉，使手術順利完成，麻醉方法簡單，效果好，適用于心臟刀刺傷手術的麻醉處理可以確保患者圍手術期安全。

［1］ 劉中民，范慧敏，盧容，等.心臟破裂早期診斷及處理［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2003，12(3):156 －157.

［2］ 孫松梅.心臟刀刺傷的急救與麻醉處理［J］.廣西中醫(yī)學院學報，2004，7(4):63.

［3］ 曾邦雄.急癥麻醉學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:282.

［4］ 李振美.氯胺酮麻醉致心室壁破裂1例報告［J］.中華麻醉學雜志，1987，7(3):149.

［5］ 曹金軍，孫紹英，裴東亮.心臟刀刺傷的麻醉處理［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2008，40(8):985 －986.