硬膜外穿刺針引導(dǎo)至黃韌帶行單純腰麻的臨床觀察

聶麗霞， 李華艷， 楊保仲， 唐政偉， 張彥清， 付保麗 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科， 太原030001)

20世紀90年代以來，剖宮產(chǎn)術(shù)作為一種助產(chǎn)方法越來越得到廣泛應(yīng)用［1］。目前應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方法有硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻及全麻。腰硬聯(lián)合麻醉因其起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善，便于調(diào)節(jié)麻醉平面等優(yōu)點廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)［2］。但術(shù)后短期、局限性的腰痛是其并發(fā)癥之一，常在麻醉平面消退后出現(xiàn)，疼痛程度從較輕微至較劇烈不等，有時甚至可成為術(shù)后前幾天的主要痛苦［3－5］。為了消除或減少該并發(fā)癥，我科嘗試對單次腰麻法進行了改進，先將16G硬膜外穿刺針引導(dǎo)至黃韌帶，再用25G腰麻針進行腰麻，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇我院2010－01～2011－01擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的ASAⅠ－Ⅱ級患者200例，年齡18－40歲，無椎管內(nèi)麻醉禁忌，無椎間盤突出、椎管狹窄及脊柱側(cè)彎等脊椎疾患，無椎管內(nèi)穿刺史，隨機分為硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉穿刺法組(A組，n=100)和將腰硬聯(lián)合套件中的硬膜外穿刺針引導(dǎo)至黃韌帶，單純行腰麻術(shù)組(B組，n=100)。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，常規(guī)吸氧，行心電圖、無創(chuàng)血壓、心率及指脈搏血氧飽和度監(jiān)測。實施麻醉前，靜滴復(fù)方氯化鈉注射液400－500 ml預(yù)擴容，囑患者右側(cè)膝胸臥位，選L3－4間隙行腰椎穿刺術(shù)。A組:行常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉法，待腦脊液流出后，注入腰麻藥 0.5% 布比卡因 2.0 －2.2 ml，緩慢注藥完畢后退出腰麻針，向頭置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，穿刺術(shù)完畢立即囑患者平臥位，調(diào)整好麻醉平面。B組:局部皮內(nèi)皮下和棘間韌帶浸潤麻醉之后，將腰硬聯(lián)合穿刺套件中的16G硬膜外穿刺針直入或旁正中進針，抵達至黃韌帶，置入腰麻穿刺針，并成功穿過黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜抵達蛛網(wǎng)膜下隙，如不能回抽到腦脊液或不通暢，則將硬膜外穿刺針和腰椎穿刺針一起退針至皮下組織，調(diào)整方向再穿刺。直至回抽腦脊液通暢即為穿刺成功，注入腰麻藥0.5%布比卡因2－2.2 ml，緩慢注藥完畢后退出腰麻針及硬膜外針，余程序同A組。術(shù)畢平面恢復(fù)至T10以下送患者安返病房。囑患者去枕平臥6 h。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1周，詢問并記錄麻醉消散時間，有無腰痛、下肢痛或感覺異常等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 麻醉消散時間 兩組間患者的麻醉消退時間，A組平均為(6.28±2.58)h，B 組平均為(6.46±2.32)h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t= － 0.52，|t| ＜t0.05/2，198=1.97，P ＞ 0.05)，提示兩組間患者的麻醉消退時間相似。

2.2 腰痛、下肢痛或感覺異常 腰痛、下肢痛或感覺異常等并發(fā)癥例數(shù)A組多于B組，其中，A組共有7例(7%)，與B組相比較，經(jīng)連續(xù)性校正，差異有統(tǒng)計學(xué)差異=3.84，P ＜ 0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后1周隨訪結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)Tab 1 Comparison of postoperative complications after followed up for one week (cases)

3 討論

據(jù)文獻報道，妊娠晚期婦女血液處于高凝狀態(tài)，凝血因子活性增強明顯，纖維蛋白原增加［6］，但是凝血異常和血小板減少癥在產(chǎn)科患者中又較常見，妊娠高血壓疾病、HELLP綜合征等多種因素可致凝血功能異常［7，8］。

足月孕婦子宮壓迫下腔靜脈，一部分從下肢及盆腔器官回流的靜脈血分流到椎管內(nèi)靜脈叢，導(dǎo)致豐富的靜脈叢怒張，血管壁變薄。因此，在給足月孕婦尤其是凝血異常和血小板減少的孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)前，必須慎重選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ?］，以防硬膜外血腫并發(fā)癥的發(fā)生。對于此類患者若是采取硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，在硬膜外穿刺過程中，因為硬膜外穿刺針較粗，且針尖斜面寬，損傷血管并形成硬膜外血腫的風(fēng)險增加;同時，如果穿刺針偏離中心點或操作粗暴，還有可能損傷到神經(jīng)根，易導(dǎo)致術(shù)后腰腿痛或下肢感覺異常。所以在穿刺操作時，如果患者主訴有電擊樣痛并向單側(cè)肢體傳導(dǎo)，既不應(yīng)強行進針，需調(diào)整針尖方向以避免損傷神經(jīng)根。另外，在置管過程中，插入的導(dǎo)管太堅硬或過長、穿刺針偏斜使導(dǎo)管刺破血管或是損傷神經(jīng)根，也會使硬膜外血腫和下肢痛或感覺異常發(fā)生率增加。還有，硬膜外阻滯可能導(dǎo)致硬膜下阻滯、全脊麻等并發(fā)癥，雖屬少見，但很兇險，不可掉以輕心。許多有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師選擇了直接使用腰硬聯(lián)合穿刺套件中的腰麻針行單次腰麻［10］，此法值得臨床推廣，但是此腰麻針纖細，柔韌，實施腰麻時操作較困難，只適合經(jīng)驗特別豐富的麻醉醫(yī)師。

我們醫(yī)院采用的將硬膜外穿刺針直入或旁正中進針至黃韌帶，置入腰麻針行單次腰麻術(shù)，此法操作簡便，并且減少了凝血異常和血小板減少的孕婦行硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉所致硬膜外血腫的風(fēng)險，經(jīng)臨床試驗后腰痛及下肢痛或感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生也較少，且此麻醉方法誘導(dǎo)時間短，麻醉效果確切，患者滿意，值得廣泛推廣。

［1］ 黃醒華.對剖宮產(chǎn)術(shù)的思考［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):385 －388.

［2］ 王玲春，李影，李軍，等.腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)進展［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(7):153 －156.

［3］ Kokki H，Hendolin H.Comparison of spinal anaesthesia with epidural anaesthesia in paediatric surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1995，39(7):896 －900.

［4］ Seeberger MD，Lang ML，Drewr J.Comparison of spinal and epidural anesthesia for patients younger than 50 years of age［J］.Anesth Analg，1994，78(4):667 －673.

［5］ 楊保仲，張艷萍.硬膜外麻醉與婦科術(shù)后腰痛［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，31(4):363 －364.

［6］ 胡燕，高軼，陳燕萍，等.妊娠晚期孕婦凝血功能檢測與分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5(1):10 －11.

［7］ MeCrae KVR.Thrumboeytopennia in pregnancy:differential diagnosis，pathogenesis，and management［J］.Blood Rev，2007，17(1):7－14.

［8］ 鐘曉春，曹志芳.妊娠合并血小板減少癥剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(10):76.

［9］ 楊華，張厚忠，柴紅梅，等.血小板減少癥孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)不同麻醉方法的比較［J］.中國婦幼保健，2009，24(2):3226－3227.

［10］ 佘凡華，歐陽靜萍.25G腰麻針直接用于腰麻的臨床觀察［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報，2011，28(1):40 －42.