勞淋診療難點分析及解決思路

樊 平 李現(xiàn)成 程小紅

廣州中醫(yī)藥大學博士研究生（廣州 510405）

尿路感染簡稱尿感，是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體如細菌、真菌、支原體、病毒、寄生蟲等均可引起尿路感染。

中醫(yī)將尿路感染歸為淋證，其疾病的發(fā)作多因腎虛，膀胱濕熱，氣化失司，水道不利所致。是以小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要表現(xiàn)的病證。病位在腎和膀胱，與心、肝、脾關(guān)系密切。初期主要是濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，水道不利，病久則由實轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)虛實夾雜證。后期病情纏綿不解，反復發(fā)作。

勞淋以經(jīng)常腰部酸痛，小便淋瀝不已，日久不愈遇勞即發(fā)為主要表現(xiàn)的淋證。主要表硯：小便淋瀝，尿后下陰部隱痛，肢倦腰酸，纏綿難愈。此證多因淋癥經(jīng)久失治，或調(diào)治失宜，致脾腎兩虛而起。若面色晄白，少氣懶言的，為脾氣虛；形虛肢冷，脈虛弱的，為腎陽虛；手足心熱，舌紅，脈細數(shù)的，為腎陰虛。

以下筆者針對勞淋的診療難點進行分析并提出解決思路：

1 目前存在的難點 1.1 臨床癥狀與實驗室指標存在差異 實驗室指標雖無明顯異常，但臨床自覺癥狀依然存在。

通過對臨床110例患者中涉及的13個癥狀進行分析，參考實驗室指標改善情況，分析得出大部分癥狀緩解的同時，實驗室指標亦轉(zhuǎn)陰，或明顯緩解。但以證候分型作為參考，其中氣陰兩虛 膀胱濕熱證患者臨床癥狀表現(xiàn)突出，經(jīng)中醫(yī)藥治療方案的聯(lián)合應用，其癥狀明顯緩解；但對于腎陰不足 膀胱濕熱證、陰陽兩虛 濕熱下注證患者，特別是具備本虛證候的年齡偏大女性患者，其實驗室指標改善不明顯，甚至經(jīng)治療實驗室指標得到改善，但易反復。另外一部分病人經(jīng)過治療，實驗室指標已明顯改善，尿檢轉(zhuǎn)陰（即西醫(yī)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查），但臨床癥狀仍很明顯，癥狀加重與緩減交替出現(xiàn)。所以目前存在臨床表現(xiàn)和實驗室檢查不一致。

1.2 病情遷延難愈，易反復發(fā)作 本病發(fā)病原因多為濕熱蘊結(jié)膀胱，日久由實轉(zhuǎn)虛，或虛實夾雜。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛 膀胱濕熱證患者占多數(shù)，臨床治愈率高，且不易復發(fā)，但對于反復發(fā)作的淋證，由于邪實侵犯機體，長久導致本虛，致使疾病遷延難愈，是臨床治療的難點。

1.3 淋證是一個常見病 發(fā)病以已婚女性明顯居多，多為復雜性尿路感染，極易反復發(fā)作，其耐藥菌株對西藥不夠敏感，以及過敏反應和毒副作用頻繁發(fā)生，治療常不理想，使相當數(shù)量的患者再感染和復發(fā)，以致由初期的炎癥性病變，逐漸發(fā)展成為不同程度的腎功能損害，最后發(fā)展至不可逆的終末期腎功能衰竭，所以部分淋證仍然是一個尚未根本解決的課題。

2 解決思路 針對以上問題，通過臨床觀察，在診療技術(shù)上不斷拓展，積極尋找可以提高療效的手段。

2.1 針對實驗室指標雖無明顯異常 但臨床自覺癥狀依然存在，我們采取以下措施：① 選用中藥湯劑、中成藥、靜脈注射藥劑的同時，突出中醫(yī)藥特色療法，針對證候的不同，選取合理的中藥熱敷療法。②其次選擇腎病治療儀和灸療儀，結(jié)合針灸穴位治療，如選用腎俞、膀胱俞、三焦俞等穴位，急則治標的同時，緩則治其本，重于調(diào)攝固本。③ 積極尋找民間驗方及秦巴山區(qū)特色中藥，如鮮鳳尾草、二色補血草、狗肝菜等其臨床治療淋證療效已得到公認，推廣用之，通過臨床觀察，認為特色中藥不失為治療淋證的獨特藥材。

通過以上措施治療，對臨床癥狀和實驗室指標均得到明顯的改善。

2.2 針對勞淋病情遷延難愈，易反復發(fā)作的處理中醫(yī)藥治療難治性尿路感染在臨床治愈率及減少復發(fā)率方面具有一定優(yōu)勢。

2.2.1 在中醫(yī)治療上，要從辯證要點上著手，重視除邪務盡，對于有些患者一俟癥狀稍緩時切不能停藥或?qū)o明顯的全身感染及尿路刺激癥狀的患者亦應堅持治療，保證足夠的劑量和療程，毒邪未盡去之時，細菌仍然會在適宜的環(huán)境下復發(fā)和再感染，原因在于腎內(nèi)病變引起腎功能障礙和腎組織血流灌注不足，所以給藥后血藥濃度仍然很低，從而成為慢性淋證不易控制和容易復發(fā)的主要原因。

2.2.2 難治病例應仔細分析其虛實及邪正盛衰情況，除尿路梗阻、畸形及膀胱輸尿管返流是淋證復發(fā)的常見原因之外，病人主要可見兩種類型：一是全身情況虛弱，正不勝邪，致長期的尿菌檢呈陽性；二是雖經(jīng)藥物治療后尿菌培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰性，但細菌導致的體內(nèi)免疫反應依然持續(xù)，治療也應扶正為主，以恢復正常免疫，抑制異常免疫反應，從而減少復發(fā)。在辨證的基礎(chǔ)上，適當加入根據(jù)現(xiàn)代藥理研究含有殺滅細菌，調(diào)節(jié)機體免疫功能作用的中藥如車前草、黃柏、大黃、土茯苓、柴胡、厚樸、蒲公英等以提高療效。

2.2.3 在辨證治療上應重視三方面：一是本病與腎有關(guān)，腎主水道，慢性病應結(jié)合養(yǎng)腎，或滋陰，或溫陽，兩者皆虛則兼顧之；二是此病常有濕熱滯留之象，各型在治療中要適當結(jié)合利濕或清熱。三是本病日久常有氣滯血瘀，治療時結(jié)合理氣活血，有利于改善微血循環(huán)，提高療效。

2.2.4 臨床上治療淋證，往往只顧一味清利，不注意辨證遣方用藥，只注意一時癥狀的緩解，不注意全身綜合調(diào)理。尤其是恢復期的治療，有一個“度”的問題，過早補益則易留邪，一味清利則苦寒敗胃而病難痊愈。故要在治療中于濕熱已減之時，根據(jù)辨證適當配以理氣補益之劑，綜合患者體質(zhì)和病情的辨證用藥，才能藥到病除，達到病情治愈。

2.2.5 對臨床中醫(yī)治療療效不好的病例適當輔以抗生素治療，對于疾病遷延不愈的患者，中藥治療在改善臨床癥狀及諸如乏力、腰膝酸軟方面有很好的療效，對淋證反復發(fā)作的患者，適當輔以抗生素治療，對徹底根治淋證反復發(fā)作方面增強療效。

2.2.6 針對治療痊愈后反復發(fā)作的患者，權(quán)衡標本緩急之主次。揆度扶正與祛邪藥物之輕重。自覺癥狀消除后，重視生活調(diào)養(yǎng)與護理，以艾條灸足三里，于關(guān)元、氣海、腎俞等穴位以中藥熱敷或腎病治療儀治療以增強體質(zhì)，同時以黃芪、白茅根等以藥代茶常服。

此外生活上注意起居有常，治療過程中囑患者多飲水，不憋尿，注意會陰部衛(wèi)生，以減少尿道口的細菌群，特別是女性患者產(chǎn)褥期，尤應注意。另外男性如包皮過長，應注意清潔，包莖應矯治。調(diào)節(jié)情志，適當?shù)腻憻挘鰪婓w質(zhì)，提高抗病能力，防止尿路感染反復發(fā)作。西醫(yī)一般用喹喏酮類抗生素治療，時間長，副作用較多，對腎臟有不同程度損害。而中藥治療效果明顯，顯效快，無副作用且可以提高機體免疫力，易被患者接受。

2.3 針對淋證由初期的炎癥性病變，逐漸發(fā)展成為不同程度的腎功能損害 我們在積極治療淋證的同時，針對腎功能損害進行相應的治療。