支氣管哮喘病因病機(jī)探討

劉莉君 許 鵬 魏亞東 孫昉昉 陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）

支氣管哮喘（bronchial asthma）是一種由多種炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾病?；颊叱Ｒ姲l(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，并常伴有喉間痰鳴，氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性，少數(shù)患者還可能以胸痛為主要表現(xiàn)。臨床分為急性發(fā)作期與慢性持續(xù)期（緩解期）。隨著對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、治療藥物作用機(jī)理研究的深入，以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，哮喘的治療逐漸規(guī)范化、科學(xué)化，目前患者生活質(zhì)量以及癥狀有了很好的控制。盡管如此，其病死率近年來卻在逐年增加。由于西藥受其副作用的限制，仍不能有效防治哮喘。所以對(duì)哮喘中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行深入認(rèn)識(shí)和探討，對(duì)有效治療方法具有啟發(fā)和指導(dǎo)意義。

支氣管哮喘屬中醫(yī)哮證、喘證范疇[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱其：“喘鳴”、“上氣”?！督饏T要略》謂其“咳而上氣，喉中如水雞聲。”屬痰飲病中的“伏飲”，是哮喘病“宿痰伏肺”病機(jī)學(xué)說的淵源。元·朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”病名，闡明病機(jī)為“哮專主于痰”，明確該病為一獨(dú)立疾病。哮喘病因病機(jī)很是復(fù)雜，中醫(yī)對(duì)此論述頗多，普遍認(rèn)為為宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)加外感、情志、勞倦、飲食等因素，引起痰阻氣道、肺失肅降、氣道攣急所致。現(xiàn)代醫(yī)家更認(rèn)為該病是因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)或疾病損傷，肺脾腎等臟腑虧虛，致痰飲、瘀血等病理因素留伏，而由外感六淫、接觸戾氣、食甜酸腥辣等誘發(fā)。近年來諸多醫(yī)者對(duì)其認(rèn)識(shí)又有所發(fā)展。

1 夙根學(xué)說的發(fā)展及現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 中醫(yī)認(rèn)為，哮喘發(fā)病多因肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水濕內(nèi)聚為痰，伏藏于肺，成為哮喘發(fā)病的潛在“夙根”。由此學(xué)者提出諸多夙根學(xué)說[2]，①邪氣內(nèi)伏說認(rèn)為邪氣由外感而來，治之初失于表散，邪留肺絡(luò)而成夙根，如《素問·太陰陽明論》曰：“故犯賊風(fēng)虛邪者，…上為喘呼?！彼濉こ苍健吨T病源候論》曰：“邪乘于肺，則肺脹，…故氣上喘逆，鳴息不通?！雹诤昂吞碉媰?nèi)伏說認(rèn)為伏于背俞、肺膜、胃絡(luò)之寒邪，痰飲為夙根，如宋·許叔微《普濟(jì)本事方》曰：“此乃肺竅中積有冷痰，乘無陽寒氣從背、口鼻而入，則肺脹作聲。”方耕霞《王旭高醫(yī)案》曰：“喘哮氣急，原由寒入肺俞，痰凝胃絡(luò)而起”。③氣滯和痰飲內(nèi)伏說認(rèn)為壅塞之氣與膠固之痰皆為夙根所在，待外有非時(shí)之感，三者相合而使哮病發(fā)作，如《諸病源候論》曰：“肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲如水雞之鳴也?！薄锻跣窀哚t(yī)案》曰：“痰戀不化，氣機(jī)阻滯，一觸風(fēng)寒，喘即舉發(fā)?！雹芟忍旆A賦異常說認(rèn)為先天稟賦異常者形成易患哮喘之體質(zhì)，中醫(yī)謂“夙根”。如《普濟(jì)本事方》曰：“此癥有苦至終身者，亦有母子相傳者。”元·王珪《泰定養(yǎng)生主論》曰：“余自思父母俱有痰疾，我稟此痰則與生俱生也?！鼻曳A賦異常之人又嗜酸咸厚味等，使哮喘而作者為眾。⑤素患哮喘未愈說指出，“喘家”、“素有哮喘之痰”、“發(fā)久者”，其每遇外邪，肺失宣降，勢(shì)必作喘。如明·孫一奎《赤水玄珠》曰：“有自童時(shí)被酸咸之味，或傷脾或嗆肺，以致痰積氣逆積久生熱，妨礙升降而成哮證，一遇風(fēng)寒即發(fā)。”清·沈金鰲《沈氏尊生書》認(rèn)為哮喘“大都感于幼稚之時(shí)，客犯咸酸，滲透氣脘，一遇風(fēng)寒便窒塞道路，氣息急促，故多發(fā)于冬初?！痹谝陨腺砀鶎W(xué)說的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)哮喘緩解期患者均存在氣道高反應(yīng)性和氣道變應(yīng)性炎癥（AAI），而研究表明第5、11、14號(hào)染色體上存在哮喘的易感基因也與哮喘存在一定關(guān)聯(lián)。這為探索哮喘“夙根”的物質(zhì)基礎(chǔ)提供了客觀依據(jù)和途徑。故此認(rèn)為，哮喘“夙根”的本質(zhì)是臟腑虧虛，免疫功能紊亂，使機(jī)體對(duì)生態(tài)環(huán)境適應(yīng)能力下降而表現(xiàn)為痰濕瘀郁伏于肺的氣道變應(yīng)性炎癥。

2 重視風(fēng)邪為患的外邪論 接觸螨蟲、花粉、寵物、霉菌、化學(xué)制品等邪毒（包括風(fēng)毒），或外感風(fēng)、寒、熱、濕等邪氣，未及時(shí)表散；內(nèi)應(yīng)于肺；肺氣壅阻，氣不布津，聚液生痰；或火熱灼津，煉液為痰；或肺失肅降，肝升太過，引觸肺內(nèi)宿痰，而成哮喘?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于沖脈……喘動(dòng)應(yīng)手矣。”吳云峰《證治心得》說：“風(fēng)寒之邪受自皮毛，故得以入肺而為喘?！馃釤胧?，金氣必傷，故亦病肺而為喘?！币陨贤庑罢摚燥L(fēng)寒之邪居多，中醫(yī)認(rèn)為 “風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，哮喘多因氣候突變、驟然起病，有明顯的季節(jié)性，且傳變迅速，時(shí)發(fā)時(shí)止、反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前常有風(fēng)邪犯肺衛(wèi)之先兆癥狀，其特征與風(fēng)邪善行數(shù)變性質(zhì)相符[3]，故此認(rèn)為“風(fēng)盛痰阻，氣道攣急”是其主要病機(jī)；而且不僅外風(fēng)侵襲可致哮病，內(nèi)生肝風(fēng)夾痰犯肺，風(fēng)搖金鳴，哮病亦作。

3 肝肺相關(guān)學(xué)說提出 近年來提出哮喘與肝相關(guān)的論述頗多。古人 “肺肝相關(guān)”之說認(rèn)為肝肺關(guān)系密切[4]，生理上共司氣機(jī)升降，共主氣血調(diào)暢，共主衛(wèi)表而御邪，相克互制，經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，病理上表現(xiàn)在樞機(jī)不利，木叩金鳴，郁痰犯肺，木火刑金，風(fēng)搖鐘鳴，虛火灼金。由肝病引發(fā)哮喘的辨證關(guān)系如下：①肝失疏泄，肺氣不利：肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，若七情失調(diào)，郁怒傷肝導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，不得升發(fā)，肺氣難以宣降，氣逆于上而作咳喘?！稌r(shí)方妙用·哮證》言：“哮喘之病…動(dòng)怒動(dòng)氣易發(fā)?！鼻橹臼д{(diào)，肝失疏泄，氣郁化火，灼傷陰血，更致虛風(fēng)內(nèi)生；惱怒、緊張、過于激動(dòng)等情志，亦可使氣火上逆。肝升太過，引觸肺內(nèi)宿痰，而成哮喘。②肝火上炎，灼傷肺金：陳修園云：“肺為臟腑之華蓋…只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”如有急躁易怒，肝氣不舒，郁而化火；或肝氣升發(fā)太過，肝陽化火；或肝經(jīng)實(shí)熱，濕熱內(nèi)壅，火熱循經(jīng)上灼于肺，肺失清肅以致氣逆而咳喘陣作。③肝郁氣滯，痰瘀阻肺：肝失條達(dá)阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則三焦水道不利，水液代謝障礙，聚而為濕，凝而為痰；又氣滯則血瘀，痰瘀膠結(jié)，阻于氣道，樞機(jī)不利，則肺氣出納受阻，氣逆而作咳喘。《血證論·瘀血》所謂“瘀血乘肺上熏咳逆喘促”。④肝腎陰虧，肺失濡潤(rùn)：肝腎同源，金水相生。若稟賦薄弱，病邪耗傷肺陰，母病及子，下汲腎水，耗傷肝腎之陰，真陰虧虛，水不涵木，虛火內(nèi)生，上犯肺金，肺失清肅，引起咳喘?！抖「嗜梳t(yī)案》指出：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴?！备斡譃轱L(fēng)臟，若陰虛較甚，肝木失養(yǎng)而風(fēng)動(dòng)，上擾肺金而致咳喘，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》所言：“肝風(fēng)妄動(dòng)，旋擾不息，致嗆無平期?！贝送?，臨床觀察發(fā)現(xiàn)哮證多在夜半后發(fā)作，而夜半以后之丑時(shí)為肝氣所注，肝旺而侮肺，故哮證發(fā)作，故此認(rèn)為哮證發(fā)作與肝密切相關(guān)。

4 臟腑虧虛，痰瘀伏留的本虛標(biāo)實(shí)之證 《沈氏尊生書》“喘因雖多，而其源未有不虛者?！狈纹⒛I三臟功能失常，肺不能布散津液，脾不能運(yùn)輸精微，腎不能蒸化水液，以致津聚成痰，伏藏于肺。哮病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，即轉(zhuǎn)實(shí)為虛，肺、脾、腎三臟虛損?！蹲C治心得》“虛喘有二，一者出乎脾肺，夫肺為氣之主，而脾則肺之母也，脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘；一者由乎肝腎，夫腎為氣之根，而肝則腎之子也，肝腎有虧則氣不攝納，不納則浮散而喘?！薄胺沃餍兴保胺螢樗显础?，肺虛則氣不化津，宣肅失常，水道不利，加之衛(wèi)外不固，外邪更易侵襲；“脾為生痰之源”，脾主運(yùn)化水液，脾虛則水谷精微不能上輸于肺，反而積濕成痰，上貯于肺，以致肺氣升降失常，復(fù)加飲食不當(dāng)則哮病發(fā)焉；腎主水液，腎之蒸騰氣化主宰著整個(gè)津液代謝，對(duì)維持體內(nèi)津液代謝平衡起關(guān)鍵作用。腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上升于肺，加重肺氣之升降失常，遇感而誘發(fā)哮喘。且腎主納氣，即腎有攝納肺所吸入的清氣，防止呼吸淺表的作用，由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，哮喘發(fā)病過程中，大量細(xì)胞因子、多種細(xì)胞表面分子、多種免疫活性細(xì)胞、炎性細(xì)胞和多種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生等，導(dǎo)致氣道慢性炎癥的形成，而這一過程及該過程中所產(chǎn)生的多種物質(zhì)可理解為中醫(yī)所謂“宿痰”之邪的形成。

唐容川《血證論》：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘。”瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，津液輸布失常，停積而成痰，痰瘀互結(jié)形成哮病之宿根。急性哮喘發(fā)作和一些頑固性哮喘所見顏面、口唇、肢末青紫等癥狀即由痰瘀氣阻引起，現(xiàn)代科學(xué)方法證實(shí)，血小板激活因子（PAF）可致血小板肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、氣道高反應(yīng)性和平滑肌痙攣，由此導(dǎo)致氣道上皮損傷，血管通透性增加，黏膜瘀血水腫[5]。而從血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)等微觀角度證實(shí)，多數(shù)哮喘患者，明顯存在血瘀現(xiàn)象，久哮或急性發(fā)作缺氧嚴(yán)重者尤甚。并認(rèn)為血液壅滯、肺絡(luò)淤阻是哮喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的病理機(jī)制[6]。

痰濁停留，久必致瘀，瘀血內(nèi)阻，久必生痰，故此在病變過程中痰淤互為因果發(fā)病，二者膠結(jié)為患，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，日久必致肺氣虧虛，進(jìn)而累及脾、腎、心等臟。肺虛不能布津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留愈甚，喘咳持續(xù)難已、久延；脾腎陽虛，痰從陰化為飲、為水；痰飲留滯可上凌心肺，外溢肌表，蒙蔽心竅而發(fā)心悸、水腫、神昏諸癥；痰濁久蘊(yùn)，肺氣郁滯，不能治理調(diào)節(jié)心血的循行，心主營(yíng)運(yùn)過勞，心氣、心陽虛衰，無力推動(dòng)血脈，血郁為瘀，淤阻血脈。病理因素之間互相影響和轉(zhuǎn)化，終至痰濁、瘀血、水飲錯(cuò)雜為患，形成肺脹重癥。正如《丹溪心法》所說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！币虼?，痰瘀阻滯在病變發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，是促進(jìn)病情反復(fù)發(fā)作或繼發(fā)肺脹等癥的重要病理基礎(chǔ)[7]。

5 飲食不當(dāng)、勞倦體虛 《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“飲入于胃……上歸于肺”，飲食不當(dāng)也是導(dǎo)致哮喘病發(fā)作的重要因素，醫(yī)家根據(jù)病因有食哮、魚腥哮、鹵哮、糖哮、酸哮之分，即因進(jìn)食魚腥、酒醋、咸酸、桃李、陳腐之品，助濕生痰，上干于肺；或化燥蘊(yùn)熱，引動(dòng)肝風(fēng)。肝升太過，引觸肺內(nèi)宿痰，而成哮喘。故此寒哮者忌吃生冷性寒、過咸、油膩食品及海腥和煙酒；熱哮者忌吃辛辣溫燥，性熱上火，油煎炒爆之品及甘肥滋膩和煙酒。

《素問·舉痛論》曰：“勞則喘息汗出?！标愋迗@《時(shí)方妙用》曰：“哮喘之病……一遇……勞役房勞亦發(fā)”。內(nèi)傷勞倦，體虛病后，肺、脾、腎及三焦等臟腑功能失常，氣化失司，水津停滯，聚而為痰；或肺陰、腎陰耗損，虛火灼津，煉液為痰。肺為貯痰之器，痰壅于肺。氣舍于血，心病日久，心氣不足、心陽不振、瘀阻心脈，亦可影響肺的肅降。肝血、肝陰耗損，更致虛風(fēng)內(nèi)生。肺失肅降，肝升太過，引觸肺內(nèi)宿痰，而成哮喘。

支氣管哮喘病因病機(jī)較復(fù)雜，隨著對(duì)其研究在不斷深入，醫(yī)家對(duì)哮喘病機(jī)的認(rèn)識(shí)更加清晰，并能根據(jù)就診人群發(fā)病特點(diǎn)的差異，尋求療效更理想的治療手段和方法。

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