治療糖尿病腎病新型藥物的臨床與實驗研究

陽石坤 肖 力 綜述 劉伏友 孫 林 審校

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，是引起終末期腎病(ESRD)的主要原因之一［1］。目前臨床常規(guī)治療方法如下［2］:(1)飲食治療:早期限制蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/(kg·d)，如有大量蛋白尿和腎衰竭的患者可低至 0.6 g/(kg·d)［2］;(2)控制血糖:1型糖尿病患者選用胰島素控制血糖，輕～中度的2型糖尿病患者可選用磺脲類藥物如格列喹酮，血糖控制不佳者可選用胰島素，糖化血紅蛋白控制的理想標準為＜7%;(3)控制血壓:目前血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)仍是防治DN進展的首選藥物，對DN伴有蛋白尿者的血壓理想水平為125/75 mmHg，伴發(fā)神經(jīng)病變或大血管病變者血壓控制的靶目標為130/80 mmHg;(4)降脂治療:HMG-CoA還原酶抑制劑可延緩DN進展。血脂控制靶目標為低密度脂蛋白＜100mg/dl。這些常規(guī)方案對控制DN的發(fā)展起了一定的作用。近年來，隨著對DN發(fā)病機制研究的不斷深入，一些治療DN的新型藥物不斷研發(fā)，并在臨床與實驗研究中取得較好療效。

糖胺聚糖

舒洛地特是一種口服的高度純化的黏多糖化合物，由80%的硫酸肝素和20%的硫酸皮膚素組成，化學結構與肝素類似，具有一定的抗凝作用。體外研究發(fā)現(xiàn)舒洛地特能抑制肝素酶1的活性，促進腎小球基膜(GBM)及系膜細胞中糖蛋白的重構，抑制高糖刺激的活性氧(ROS)生成，抑制單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)及白細胞介素6(IL-6)等炎癥分子的產(chǎn)生，直接增加內(nèi)皮細胞保護功能［3］。目前已有大量臨床研究表明舒洛地特對DN療效確切，Gambaro等［4］將223例DN患者(血清肌酐＜150μmol/L)隨機分為四組，分別予以舒洛地特50mg/d，100mg/d，200mg/d及安慰劑服用4月再追蹤隨訪4月發(fā)現(xiàn)，治療組尿蛋白下降分別高于安慰劑組30%，49%，74%，停藥后4月時200mg/d舒洛地特治療組尿蛋白下降率較安慰劑組仍高62%，兩者差異顯著(P=0.000 1)，提示其作用效果持續(xù)時間較長，該研究中舒洛地特耐受性良好，無明顯不良反應。此外，Sulikowska等［5］研究表明口服舒洛地特對于DN腎血管功能及腎小管功能均有保護作用。上述研究均表明舒洛地特對DN的治療存在誘人的前景。

蛋白激酶C(PKC)抑制劑

PKC異常激活與 DN發(fā)生發(fā)展關系密切［1］。Ruboxistaurin(RBX)為一類高度特異的PKC-βⅠ和PKC-βⅡ的抑制劑，能結合PKC-β的活性區(qū)域而抑制PKC磷酸化。體內(nèi)及體外研究證明，RBX具有減輕腎小球內(nèi)高濾過、降低尿蛋白、降低轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)的表達、減少細胞外基質(zhì)增生及減輕間質(zhì)纖維化等作用［6，7］。Tuttle等［8］對123 例 DN 患者進行隨機雙盲研究，所有患者在規(guī)律使用ACEI或ARB類藥物至少6月的基礎上，治療組加用RBX 32mg/d，對照組使用安慰劑，研究持續(xù)1年，治療結束后治療組尿蛋白下降24% ±9%(P=0.02)，安慰劑組ACR下降為9% ±11%(P=0.43);治療組估算的腎小球濾過率(eGFR)下降 2.5±1.9 ml/(min·1.73m2)(P=0.185)，安慰劑組 eGFR 下降 4.8 ± 1.8 ml/(min·1.73m2)(P=0.009)，RBX顯示出良好的療效。但Tuttle等［9］進一步調(diào)查了三項大規(guī)模多中心RBX治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床試驗(累計1 157例，隨訪時間33～39月)發(fā)現(xiàn)，治療結束后共有6%的患者血清肌酐倍增，4.1%的患者進展至ESRD，且發(fā)生腎臟損害事件的比例在治療組和安慰劑組之間無明顯差異。表明RBX對DN腎功能的保護作用仍需進一步長時間大規(guī)模臨床研究驗證。

終末糖基化產(chǎn)物(AGEs)抑制劑

AGEs可改變腎小球系膜細胞，細胞外基質(zhì)的結構與功能，抑制膠原降解，同時與GBM成分交聯(lián)，導致GBM增厚及通透選擇性和電荷選擇性喪失，并誘導一系列的氧化應激反應激活PKC導致許多趨炎癥因子產(chǎn)生［10］。吡哆胺及吡哆醛磷酸鹽(PLP)為B族維生素物質(zhì)，為目前使用較多的AGEs抑制劑。Nakamura等［11］使用PLP治療鏈脲佐菌素誘導的糖尿病大鼠［600mg/(kg·d)，共16周］發(fā)現(xiàn)，治療組大鼠腎臟內(nèi)AGEs、AGEs受體基因、Ⅰ型膠原蛋白，纖維連接蛋白及TGF-β表達均明顯下降，顯著降低蛋白尿，同時減輕腎小球肥大、系膜增生及間質(zhì)纖維化。Williams等［12］將212例DN患者隨機分為治療組(122例)和安慰劑組(90例)，吡哆胺50mg/次×2次/d和250mg/次×2次/天治療24周結果發(fā)現(xiàn)，雖然治療組和安慰劑組的尿蛋白排泄變化程度無明顯差異 (減少13±948mg/24h vs上升97 ±1 051mg/24h，P ＞0.05)，但吡哆胺治療組患者的血清肌酐上升明顯小于安慰劑 (0.11±0.34mg/dl vs 0.21 ±0.55mg/dl，P ＜0.05)，且患者對吡哆胺耐受性良好。上述動物及臨床實驗均提示AGEs抑制劑具有良好的治療效應，但應用吡哆胺治療DN仍需進一步嚴密觀察。

內(nèi)皮素拮抗劑(Avosentan)

DN患者內(nèi)皮素1及內(nèi)皮素受體A表達升高，內(nèi)皮素可導致球后毛細血管收縮引起腎小管-間質(zhì)供血不足導致低氧損害，強烈刺激系膜細胞增生，刺激系膜細胞合成膠原、糖蛋白、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及 TGF-β等細胞因子［1］。選擇性的內(nèi)皮素A受體拮抗劑能抑制腎臟血管收縮減輕DN早期的高灌注、高濾過，降低腎小球系膜基質(zhì)積聚，降低腎小球內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、核因子κB(NF-κB)、TGF-β 的表達及巨噬細胞的浸潤，從而減輕蛋白尿和延緩腎臟組織損傷［13］。Avosentan是目前研究最為廣泛的內(nèi)皮素拮抗劑，Wenzel等［14］將286例已經(jīng)接受腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑治療的DN患者隨機分為五組，分別予Avosentan 5mg/d、10mg/d、25mg/d、50mg/d 及安慰劑治療 12周結果顯示，各治療組尿蛋白中位下降程度為28.7%、42.2%、44.8%及 40.2%，而安慰劑治療組中尿蛋白增加12.1%。但在治療劑量 ＞10mg/d時，劑量效應曲線明顯變得平坦，且不良反應隨著藥物劑量的增加而明顯上升，出現(xiàn)周圍性水腫、輕度貧血及頭痛等，但未發(fā)生嚴重肝酶升高及心血管意外事件。提示Avosentan 5mg/d及10mg/d均有降低尿蛋白的效應。另外，德國ASCEND研究小組將入選的1 392例 2型糖尿病患者，隨機予口服Avosentan(25或50mg/d)或安慰劑，同時繼續(xù)服ACEI和(或)ARB。Avosentan組由于不良事件導致的停用試驗藥物顯著多于安慰劑組(19.6%和18.2%vs11.5%)，其主要不良事件為體液超負荷和充血性心力衰竭。提示Avosentan雖然可減少DN患者尿蛋白，但同時會導致顯著的液體潴留和充血性心力衰竭［15］。因此，Avosentan治療DN的劑量仍需進一步研究。

直接腎素抑制劑(DRI)

腎素除了通過水解酶直接水解為血管緊張素原生成血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)進而生成AngⅡ外，還可通過與腎素受體結合發(fā)揮作用，此外，腎素受體也可與前腎素結合，故該受體又稱為前腎素受體。研究表明，腎素與其受體結合后對血管緊張素原的水解作用是未結合時的4倍，繼而導致AngⅡ大幅增加［16］，可能部分抵消 ACEI/ARB 的作用，導致ACEI/ARB療效欠佳。DRI可直接阻斷腎素結構中與血管緊張素原結合的作用位點，故從源頭上阻斷了整個RAS。另外，DRI對腎素結構的特殊作用也阻斷了(前)腎素與其受體結合后的協(xié)同作用［17］。阿利吉侖是目前應用廣泛的DRI，在150～300mg/d劑量下降壓效果良好，當與ACEI/ARB聯(lián)合應用時，還可進一步提高降壓效果。Dong等［18］在糖尿病大鼠模型中發(fā)現(xiàn)阿利吉侖能夠減輕腎臟系膜細胞內(nèi)p22phox相關輔酶Ⅱ(NADP)誘導的超氧化物的產(chǎn)生，抑制TGF-β及細胞外基質(zhì)的表達，多途徑的發(fā)揮腎臟保護效應。Schmieder和 Nitschmann［19］進行的AVOID臨床研究在已經(jīng)應用 ARB(氯沙坦100mg/d)的599例DN患者中加用阿利吉侖(150或300mg/d)及安慰劑治療24周結果顯示，加用阿利吉侖的患者尿蛋白/肌酐比(UACR)可進一步下降20%，其中半數(shù)患者蛋白尿下降達＞50%，而血壓并未同時下降，提示DRI通過非降壓作用發(fā)揮降低尿蛋白的療效。Persson等［20，21］進行的兩項研究顯示，阿利吉侖降低DN患者尿蛋白的效果顯著，且與患者基礎CKD分期及基礎血壓狀況無關，除了在CKD 3期的DN患者中發(fā)現(xiàn)治療后血鉀上升的人數(shù)增加(22.5%vs 13.6%)，未出現(xiàn)其他嚴重毒副反應?？估w維化

腎間質(zhì)纖維化為DN進展的重要原因，抑制甚至逆轉(zhuǎn)腎間質(zhì)纖維化對DN具有重要意義，吡菲尼酮為吡啶酮類化合物的衍生物，具有廣泛的抗纖維化作用［22］。我國學者陶立堅教授發(fā)現(xiàn)吡啶酮類藥物Fluorofenidone能有效抑制db/db小鼠腎組織內(nèi)TGF-β的產(chǎn)生和細胞外基質(zhì)沉積，降低腎小球纖維化［23］。2011年，Sharma等［24］首次對吡菲尼酮在DN中的療效進行臨床試驗，將77例DN患者隨機分為三組，分別予吡菲尼酮1200mg/d，2400mg/d及安慰劑治療隨訪54周。治療結束后安慰劑組與吡菲尼酮1 200mg/d組患者平均eGFR變化差異顯著(下降 2.2 ± 4.8 ml/min vs上升3.3±8.5ml/min，P=0.026)，在治療過程中，eGFR 的提升出現(xiàn)在治療后3～6月，提示eGFR的改善不是血流動力學改變所致，而可能與吡菲尼酮抗纖維化作用關系密切，表明吡菲尼酮具有延緩DN患者腎功能惡化的作用。

抗 炎

近來研究表明，免疫和非免疫介導的炎癥反應在糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［1］，抗炎治療可能成為DN治療的有效方式。己酮可可堿是一種甲基黃嘌呤衍生物，具有顯著的抗炎、抗增生和抗纖維化的效應，能抑制TNF-α基因的轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)IL-1、IL-6等炎癥介質(zhì)的表達，抑制纖維母細胞增生及細胞外基質(zhì)的合成，在DN動物模型中，己酮可可堿具有降低腎小球內(nèi)高濾過，抑制腎臟內(nèi)炎癥反應及減輕尿蛋白的作用［25］。McCormick等［26］對10個多中心隨機對照的己酮可可堿對減輕DN患者尿蛋白研究(共有476例患者參與研究)進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑及常規(guī)治療相比，己酮可可堿能顯著降低尿蛋白(尿蛋白平均下降278mg/d，P＜0.001)。但Meta分析發(fā)現(xiàn)治療組與安慰劑組間的血壓及eGFR的變化無明顯差異。目前已有多個小樣本的臨床研究表明己酮可可堿具有顯著的降低DN患者尿蛋白的效果，且未出現(xiàn)明顯的不良反應［27，28］。Navarro-González等［29］在2年的前瞻性PREDIAN研究中將169例DN患者(CKD3、4期)隨機分為兩組，分別予己酮可可堿1 200mg/d及安慰劑治療觀察24月，觀察患者eGFR的改變及血清TNF、IL-10、IL-6等炎癥因子水平，該研究目前尚未結束，總體效果尚有待評價。

抗氧化

ROS過多與 DN進展關系密切［30］。Kitada等在糖尿病大鼠模型中研究發(fā)現(xiàn)，由于PKC-β依賴的NADPH氧化酶激活產(chǎn)生ROS導致DN腎小球氧化應激增強［31］。高糖、AGEs、Ang Ⅱ和 TGF-β 均可誘導腎臟細胞生成ROS，外源性的H2O2在誘導腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化、基質(zhì)重塑及腎小管間質(zhì)纖維化過程中起著重要作用［32］。Asaba等［33］在糖尿病大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，抗氧化劑 Apocynin能顯著減少NADPH氧化酶活性，增加錳超氧化物歧化酶表達，防止巨噬細胞浸潤，減輕系膜細胞及系膜基質(zhì)增生，減少蛋白尿、尿脂質(zhì)過氧化物和過氧化氫的排泄。Gaede等［34］在30例糖尿病患者中進行的一項小規(guī)模的雙盲對照研究顯示，聯(lián)合應用維生素C(1 250mg/d)及維生素E(680 IU/d)治療4周后患者尿蛋白下降19%，而安慰劑組尿蛋白無明顯變化。但Mann等［35］隨訪4年觀察維生素E對993例慢性腎功能不全的患者(血清肌酐在 1.4～2.3mg/dl)的療效，結果顯示維生素E(400 IU/d)對慢性腎衰竭的患者發(fā)生心梗等心血管事件無保護作用，且對尿蛋白無明顯治療效應。表明抗氧化治療在臨床上仍需進一步觀察驗證。

小結:DN治療包括控制血糖、降低血脂、控制血壓與改善生活方式等。隨著對DN發(fā)病機制研究的不斷深入，近年來已經(jīng)開發(fā)研制了糖胺聚糖、PKC抑制劑、AGEs抑制劑及腎素抑制劑等多種新型藥物。雖然這些多處于臨床初期或者動物實驗階段，但隨著今后大規(guī)模及長期觀察，將不斷有一些安全有效的治療DN藥物被開發(fā)并應用于臨床。

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