輸尿管鏡輔助下腹膜透析管置入技術(shù)的應(yīng)用

朱 微 燕 翔 蔣春明 張 苗

腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESRD)腎臟替代治療的重要手段。由于其無需特殊設(shè)備，操作簡單、對血流動力學(xué)影響小、費(fèi)用相對便宜，目前在我國已被越來越多的ESRD患者接受。當(dāng)前國內(nèi)大多數(shù)PD中心采用的是外科開放手術(shù)法置管，Olcott等報(bào)道該方法置管失敗率可達(dá) 10% ～22%［1，2］;近年來，由于腹腔鏡技術(shù)逐漸用于置入PD管，但此法操作程序繁瑣，需要在全身麻醉下建立氣腹并要專用腹腔鏡設(shè)備，費(fèi)用較高。因此國內(nèi)僅少數(shù)中心做了一些嘗試［3，4］，很難普遍開展。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院從2008年開始采用輸尿管鏡輔助下置入PD管，簡單、安全，效果確切，體會如下。

對象和方法

研究對象 選擇2008年10月～2011年01月32例無重大腹腔手術(shù)史的ESRD患者行PD治療，其中男性19例，女性13例。均簽署行PD置管治療的知情同意書，入選患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)確診慢性腎臟病(CKD)5期，年齡＜70歲;(2)無腹部外傷、重大手術(shù)史(闌尾炎、剖腹產(chǎn)除外);(3)無嚴(yán)重肺部、胸腔疾病史;(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＜25 kg/m2;(5)無嚴(yán)重出凝血功能異常;(6)無腫瘤、精神異常、吸毒、酗酒等特殊情況，生活能自理。

研究方法

手術(shù)器材 氣腹針(Richard－Wolf，德國);腹膜透析管套裝(Quinton Instrument Company，美國);Peer－Away筋膜擴(kuò)張系統(tǒng) (Cook，美國);成像系統(tǒng):5 mm，0°電視鏡 (Karl Storz，德國)。

手術(shù)方法 取去枕仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。標(biāo)記下腹部中線距離恥骨聯(lián)合約10～12 cm處(依據(jù)患者體形決定)旁開2 cm為穿刺點(diǎn)，20%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉。行長約1.5 cm縱形切口，血管鉗鈍性分離脂肪層達(dá)腹直肌前鞘，使用氣腹針制造氣腹。經(jīng)氣腹針置入安全導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用Peer－Away筋膜擴(kuò)張系統(tǒng)擴(kuò)張穿刺通道，Peer－Away鞘建立腹腔通道。采用輸尿管鏡及全套成像設(shè)備，通過 Peer－Away鞘進(jìn)入腹腔，直視下將 Peer－Away鞘遠(yuǎn)端放置膀胱直腸窩或子宮直腸窩，退出輸尿管鏡，將PD管在金屬引導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過Peer－Away鞘送入膀胱直腸窩或子宮直腸窩。褪去Peer－Away鞘，將深滌綸袖套(Cuff)置入腹直肌前鞘深處。灌注透析液證實(shí)引流通暢且無滲漏。建立皮下隧道，將PD管旁開切口3～5 cm偏下戳洞引出。最后絲線縫合切口皮膚兩針。

透析方法 患者均選用1.5%或2.5%Baxter公司葡萄糖乳酸鹽透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路。術(shù)后7d內(nèi)PD按1 000 ml/次，保留2～3h后放出，每天8次;7d后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量:2 000 ml/次，依據(jù)患者毒素水平選擇日間不臥床腹膜透析(DAPD)或持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)。

術(shù)后護(hù)理與隨訪 所有患者住院期間隔天換藥(傷口滲血、感染者隨時(shí)換藥)，保持切口干燥清潔;術(shù)后6周內(nèi)每周至少換藥一次。每月隨訪一次，隨訪≥1年，觀察患者置管成功情況、術(shù)中麻醉劑使用劑量、平均手術(shù)時(shí)間、出血及輸血情況、術(shù)后導(dǎo)管移位例數(shù)、腹透液滲漏例數(shù)、傷口及腹腔感染例數(shù)、失訪例數(shù)。

結(jié) 果

手術(shù)經(jīng)過 患者均用上述方法成功置入PD管，手術(shù)切口1.5 cm，手術(shù)時(shí)間(皮膚切口至皮膚縫合結(jié)束)(42±15)min。術(shù)中追加20%利多卡因劑量(13±5)ml;局麻耐受性較好，術(shù)后疼痛輕微，均未用鎮(zhèn)痛劑。其中4例患者有闌尾炎、剖腹產(chǎn)病史，其中2例輸尿管鏡下見腹腔內(nèi)輕度黏連，經(jīng)輸尿管鏡簡單分解。

術(shù)后治療及并發(fā)癥 術(shù)后無患者因術(shù)中或術(shù)后腹腔出血而輸血，4例患者術(shù)后曾有淡血性腹水，持續(xù)時(shí)間(16±5)h，未引起血紅蛋白下降。所有患者術(shù)后回病房后即開始進(jìn)食，當(dāng)日開始小劑量PD，一周內(nèi)轉(zhuǎn)為正常劑量PD治療，無一例發(fā)生腹水滲漏、傷口滲血，亦未發(fā)生導(dǎo)管移位;術(shù)后一周開始有專職PD護(hù)士指導(dǎo)、訓(xùn)練患者進(jìn)行操作，

隨訪觀察 開通24h咨詢電話，除1例外地患者在隨訪第7個(gè)月后失訪，其他患者隨訪時(shí)間≥1年。病程中2例患者發(fā)生PD相關(guān)性腹膜炎各1次，發(fā)生時(shí)間分別為PD第8個(gè)月、第14個(gè)月，治療后均好轉(zhuǎn)并繼續(xù)行PD治療，1例患者于PD第26個(gè)月因透析不充分、超濾失敗退出PD治療。

討 論

PD在我國已經(jīng)成為ESRD患者腎臟替代治療的重要方式之一，然而，大多數(shù)PD中心均采用傳統(tǒng)的外科開放手術(shù)法進(jìn)行置管，該方法存在以下缺點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大;(2)導(dǎo)管定位相對不準(zhǔn)確;(3)易發(fā)生腹水滲漏;(4)術(shù)后導(dǎo)管移位、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來在國外，腹腔鏡直視下放置PD管已被許多中心采用［5－10］。腹腔鏡下置管采用雙孔至四孔法［8－10］，腹腔孔道增加，相應(yīng)的感染、滲漏、疝氣等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［11，12］。該法最大的優(yōu)點(diǎn)是在直視下將PD管置于腹腔內(nèi)膀胱直腸窩或子宮直腸窩。但由于其需要在全麻下建立氣腹，操作繁瑣、費(fèi)用較高，在國內(nèi)很難普遍開展。

探索一種適合我國國情的、理想的PD管置入方法，對于提高置管成功率、擴(kuò)大PD患者人群、減少國家醫(yī)療費(fèi)用、減少尿毒癥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重大的臨床價(jià)值和社會意義。我們認(rèn)為，較理想的腹膜透析管置入方法應(yīng)綜合外科開放置管法及腹腔鏡置管法的優(yōu)點(diǎn)，摒棄其缺點(diǎn)。近年來國外一些學(xué)者報(bào)道了單孔法腹腔鏡輔助放置PD管，該法僅建立腹腔唯一單通道，既保持了直視下放置的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷［13，14］。相比傳統(tǒng)腹腔鏡置管法，該方法損傷更小，出血和透析液滲漏的發(fā)生率更低。但此法仍然存在缺憾，上述報(bào)道皆采用全身麻醉，且需要專用腹腔鏡設(shè)備，不但增加費(fèi)用，而且限制不能耐受全麻的患者。2007年底我們開始探索輸尿管鏡輔助下置入PD管，目前該方法逐步成熟，2008年底我們將該方法廣泛用于臨床，所有患者均成功置管，該方法的優(yōu)點(diǎn)是:(1)局麻下完成，適用于高?；颊?(2)微創(chuàng)小切口，僅1.5 cm;(3)單通道完成，減少因孔道過多導(dǎo)致的相應(yīng)并發(fā)癥;(4)直視下置管，不盲目定位;(5)無需大型設(shè)備，適合多數(shù)醫(yī)院開展。

我們采用 Peer－Away筋膜擴(kuò)張系統(tǒng)建立16－Fr的腹腔通道，然后采用輸尿管鏡進(jìn)入腹腔定位，將PD管通過Peer－Away鞘放置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩。結(jié)果顯示該方法操作簡單，直視下精確定位，患者對局麻耐受性良好。臨床上Peer－Away筋膜擴(kuò)張系統(tǒng)通常用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，經(jīng)該系統(tǒng)建立組織通道安全、可靠、出血少［15］。本法使用了Peer－Away 筋膜擴(kuò)張系統(tǒng)，16－Fr的 Peer－Away 與 PD管結(jié)合緊密，因此術(shù)后無一例發(fā)生腹腔內(nèi)出血、腸穿孔和液體滲漏。操作中采用局麻，多數(shù)患者耐受性較好，我們的經(jīng)驗(yàn)是必要時(shí)可聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉，無需氣管插管全身麻醉。患者術(shù)后疼痛輕微，無需使用鎮(zhèn)痛藥。我們通過穿刺建立單通道，直視下將PD管置入到位，透析管從皮下隧道引出，腹部皮膚切口較小，更加符合微創(chuàng)的要求，與常規(guī)技術(shù)相比，感染、出血的機(jī)會大大減少，且十分美觀。

總之，輸尿管鏡輔助下PD管置入術(shù)具有微創(chuàng)、直視，效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前該項(xiàng)技術(shù)在我院已經(jīng)相對成熟，由于無需使用腹腔鏡專業(yè)設(shè)備，相比開放手術(shù)并未增加太多費(fèi)用(主要增加費(fèi)用有:使用氣腹針、輸尿管鏡及Peer－Away鞘的費(fèi)用，總計(jì)約1000元)。而且由于該方法創(chuàng)傷小，患者對局麻耐受性優(yōu)于外科開放手術(shù)法，操作安全，許多高?；颊咭部蛇m用本法，擴(kuò)大了PD適應(yīng)證。對于少數(shù)有腹腔小手術(shù)病史患者，該方法置管可能有助明確腹腔內(nèi)黏連情況，并簡單分離輕度黏連，這是常規(guī)開放手術(shù)置管法無法比擬的。下一步我們將對該方法與傳統(tǒng)外科開放置管法、傳統(tǒng)腹腔鏡置管法做進(jìn)一步隨機(jī)對照研究，并探討該方法在腹部有手術(shù)病史和肥胖患者中應(yīng)用的療效及安全性，以進(jìn)一步探討其優(yōu)越性并評估臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 Olcott C 4th，F(xiàn)eldman CA，Coplon NS，et al.Continuous ambulatory peritoneal dialysis:technique of catheter insertion and management of associated surgical complications.Am J Surg，1983，146(1):98 －102.

2 Cronen PW，Moss JR，Simpson T，et al.Tenckhoff catheter placement:surgical aspects.Am Surg，1985，51(11):627 －629.

3 張愛平，朱江帆，丁堯海，等.腹腔鏡引導(dǎo)下腹透置管術(shù)的臨床研究.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(6):27 －29.

4 龔 昭，熊 飛，胡思安，等.腹腔鏡下腹膜透析管置放術(shù)的臨床應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(7):778 －779.

5 Brownlee J，Elkhairi S.Laparoscopic assisted placement of peritoneal dialysis catheter:a preliminary experience.Clin Nephrol，1997，47(2):122－124.

6 Krug F，Herold A，Jochims H，et al.Laparoscopic im－plantation of Oreopoulos－Zellerman catheters for perito－neal dialysis.Nephron，1997，75(3):272 －276.

7 Tsimoyiannis EC，Siakas P，Glantzounis G，et al.Laparoscopic placement of the Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(4):218 －221.

8 Watson DI，Paterson D，Bannister K.Secure placement of peritoneal dialysis catheters using a laparoscopic technique.Surg Laparosc Endosc，1996，6(1):35 －37.

9 Poole GH，Tervit P.Laparoscopic Tenckhoff catheter insertion:a prospective study of a new technique.Aust N Z J Surg，2000，70(5):371 －373.

10 Manouras AJ，Kekis PB，Stamou KM，et al.Laparoscopic placement of Oreopoulos－Zellerman catheters in CAPD patients.Perit Dial Int，2004，24(3):252 －255.

11 Leblanc M，Ouimet D，Pichette V.Dialysate leaks in peritoneal dialysis.Semin Dial，2001，14(1):50 － 54.

12 Ozener C，Bihorac A，Akoglu E.Technical survival of CAPD catheter:comparison between percutaneous and conventional surgical techniques.Nephrol Dial Transplant，2001，16(9):1893 － 1899.

13 Ashegh H，Rezaii J，Esfandiari K，et al.One－port laparoscopic technique for placement of tenckhoff peritoneal dialysis catheters:report of seventy－nine procedures.Perit Dial Int，2008，28(6):622 －625.

14 Mattioli G，Castagnetti M，Verrina E，et al.Laparoscopic－assisted peritoneal dialysis catheter implantation in pediatric patients.Urology，2007，69(6):1185 －1189.

15 燕 翔，郭宏騫，李笑弓，等.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)失血因素分析.中華泌尿外科雜志，2008，29(4):254－258.