夜間透析的臨床應(yīng)用

張新天 綜述 莊守綱 審校

終末期腎病(ESRD)進(jìn)展至尿毒癥階段會(huì)出現(xiàn)多種器官損傷和并發(fā)癥(如心包炎、尿毒癥腦病、代謝性酸中毒、水鈉潴留、貧血及電解質(zhì)紊亂等)導(dǎo)致患者生命質(zhì)量低下，存活時(shí)間短［1］。血液透析(HD)并非最佳的腎臟替代方式，與之相關(guān)的并發(fā)癥較多，且年齡標(biāo)準(zhǔn)化的死亡率約為健康人的10～1 000倍［1］。30歲以下透析患者死亡率是同年齡健康人群的4倍，65歲以上則為6倍［2］。HD技術(shù)已有40年歷史，但是常規(guī)血液透析(conventional hemodialysis，CHD)(3次/周)的 ESRD患者常合并高血壓、容量超負(fù)荷、心血管事件、貧血、電解質(zhì)和鈣磷代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良和心理疾病等并發(fā)癥，說明目前的透析模式并不理想，改良透析方式可能給這些患者帶來益處，例如居家透析、夜間透析(nocturnal hemodialysis，NHD)、每日透析、血液透析濾過及高通量透析等［3］。本文就NHD的研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用作一簡述。

NHD的概念和歷史

NHD包括高頻NHD(6～8h，5～6次/周)及長時(shí)NHD(6～8h，3次/周)。自上世紀(jì)60年代居家透析問世以來，采用居家 NHD(home nocturnal hemodialysis，HNHD)和透析中心 NHD(in-center nocturnal hemodialysis，INHD)的患者數(shù)不斷增加。2010年，國際透析登記系統(tǒng)顯示:2006年NHD 199例，2007年為229例，2010年加拿大有216例NHD患者，93.5%為HNHD。在美國，1 030例NHD患者中92.8%為INHD，澳大利亞和新西蘭NHD多達(dá)2 069例，68.3% 為 HNHD［1］。

NHD的益處

早期研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間NHD可以增加促紅素的反應(yīng)性，增加治療穩(wěn)定性，更好地控制血壓，改善睡眠呼吸暫停，維持電解質(zhì)平衡，甚至有助女性恢復(fù)生育能力［1，4］。

中、小分子物質(zhì)清除 NHD較CHD能更有效地清除尿素氮。多倫多一項(xiàng)單中心數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)報(bào)道，39例CHD轉(zhuǎn)為INHD的患者治療12月后，尿素氮清除率從74%升至89%［1］。格拉斯哥一項(xiàng)單中心數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)顯示，53例由CHD轉(zhuǎn)為INHD患者尿素氮清除率由71.6%升至77.1%［5］。另一項(xiàng)多中心前瞻研究發(fā)現(xiàn)，655例INHD和15 334例CHD患者比較，前者的平衡尿素清除指數(shù)(eKt/v)為2.21±0.56，高于 CHD 組的 1.46 ±0.32［6］。增加 NHD次數(shù)更有助尿素氮的清除，表明每周三次或更多次NHD可以顯著增加小分子溶質(zhì)清除。但是近期有研究發(fā)現(xiàn)NHD患者尿素氮產(chǎn)生低于CHD者［7］。當(dāng)前用來測量尿素清除率的動(dòng)力學(xué)模型假定尿素產(chǎn)生速率恒定，如何選取合適的方法來評(píng)估透析的充分性，進(jìn)而比較不同透析模式的優(yōu)劣尚待進(jìn)一步研究。

延長透析時(shí)間有助清除CHD不易清除的中、大分子溶質(zhì)，美國一項(xiàng)透析數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，NHD 較 CHD 更有助磷的清除［8］。Culleton等［9］隨機(jī)選取25例CHD和26例HNHD患者發(fā)現(xiàn)，HNHD患者血磷均下降，19例減少或停用磷結(jié)合劑，而CHD血磷均上升，僅3例減少或停用磷結(jié)合劑，綜合尿素氮、微球蛋白和肌酐清除率的數(shù)學(xué)模型，每周6次NHD與對(duì)照組的差異性顯著高于每周6次白天透析及其對(duì)照組的差異［9］。上述研究均表明3次/周或更多次的NHD可以更有效地清除小、中分子物質(zhì)，但蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)如同型半胱氨酸，尿酸、吲哚-3-乙酸等的清除效果改善不顯著，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究［1］。

生活質(zhì)量 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)NHD患者的實(shí)用指數(shù)和生活質(zhì)量明顯改善。加拿大一項(xiàng)調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，INHD患者在睡眠、食欲、活力及整體生活質(zhì)量等方面優(yōu)于 CHD［10］。Fresenius隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，INHD患者的SF-36體格指數(shù)優(yōu)于CHD，但精神指數(shù)無顯著差異［6］。一項(xiàng)選取24例HNHD和19例CHD患者的前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，HNHD的生活質(zhì)量高于 CHD［11］。加拿大 Lonton研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，HNHD患者的實(shí)用指數(shù)顯著高于 CHD患者［12］。HNHD患者的實(shí)用指數(shù)和腎移植患者相近，甚至部分患者從等待腎移植轉(zhuǎn)為HNHD［1］。HNHD患者在腎臟病生活質(zhì)量(K/DQOL)指數(shù)上確實(shí)有明顯改善，特別在腎臟病并發(fā)癥和腎臟病負(fù)擔(dān)方面［1］。NHD對(duì)營養(yǎng)的影響存在爭議。綜合多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，NHD具有抗炎作用，改善代謝狀態(tài)［13］，增加食欲、能量和體重［14］，改善認(rèn)知功能［15］的作用。但也有學(xué)者認(rèn)為血液長時(shí)間和透析膜接觸影響白蛋白的合成，因此NHD會(huì)影響代謝狀態(tài)，降低血白蛋白，減少相對(duì)體重［16］。如何選擇合適的指標(biāo)來評(píng)價(jià)生活質(zhì)量有待進(jìn)一步研究。

患者存活率 加拿大CANSLEEP團(tuán)隊(duì)選取247例NHD患者，無不良事件1年存活率為95.2%，5年存活率為80.1%［17］，高于同期加拿大所有血液透析患者1年(81%)和5年存活率(38%)［18］。Pauly等［19］通過美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)選取94例NHD和940例CHD患者，發(fā)現(xiàn)NHD死亡率僅為CHD組1/3;另選取177例HNHD、1 062例尸體腎移植者和1 062例活體腎移植的研究發(fā)現(xiàn)，HNHD存活率與尸體腎移植患者相似，高于活體腎移植者［19］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，NHD可以更好的控制血壓和減少左心室容積，從而提高HD的存活率［9］。以上研究表明NHD可以提高HD的存活率。但是很難明確是患者自身還是透析方式的因素所致，尚需要進(jìn)一步研究。

高血壓和心臟疾病 CHD很難達(dá)到理想的容量控制，因?yàn)樽畲蟪瑸V率受制于組織到血管的再灌注能力和血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)能力，NHD則可較好地控制血壓。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究選取26例HNHD和25例CHD患者，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，HNHD組左室容積減少、收縮壓下降，而CHD組左室容積增加、收縮壓升高，16例HNHD患者停用降壓藥，CHD組僅3例患者停用降壓藥［9］。另一項(xiàng)包括28例CHD轉(zhuǎn)為NHD和13例居家CHD患者的對(duì)照研究，入選患者基礎(chǔ)血壓一致，應(yīng)用相同的降壓藥物，隨訪三年發(fā)現(xiàn)，NHD患者收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)血壓明顯改善，左室重量指數(shù)下降，降壓藥物減少，而CHD患者無上述變化［20］，可能與血容量減少、去甲腎上腺素下降、壓力感受器和動(dòng)脈順應(yīng)性改善、迷走神經(jīng)和心率改善等因素有關(guān)［1］，也可能與改善呼吸睡眠暫停有關(guān)［21］。NHD不需要增加促紅素用量即可改善貧血，可能與其影響造血組細(xì)胞生長有關(guān)［22］。對(duì)NHD患者隨訪5年的研究發(fā)現(xiàn)，NHD患者的血壓、電解質(zhì)平衡和心臟功能得到改善，但是血紅蛋白濃度和促紅素應(yīng)用無顯著差異［23］。

鈣磷代謝 NHD可以改善透析患者的鈣磷代謝狀況。一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，NHD和CHD患者血鈣水平無顯著差異，NHD血磷和鈣磷乘積均低于CHD，NHD患者鈣補(bǔ)充劑降至750mg/d，而CHD無變化，73.1%NHD患者口服磷結(jié)合劑減少，CHD患者僅12%［9］。研究發(fā)現(xiàn)，NHD對(duì)磷的清除優(yōu)于CHD，可能與NHD透析時(shí)間長，速率緩慢，更易于細(xì)胞內(nèi)外溶液的平衡，達(dá)到更好的清除效率有關(guān)［24，25］。

透析費(fèi)用

血液透析是社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的治療手段之一，延長透析時(shí)間會(huì)增加物力和人力成本，改良的透析方式可能有助減少透析費(fèi)用。HNHD可以減少人力成本［1］，在加拿大，即使增加透析頻次或延長透析時(shí)間，每例患者每年行HNHD較在透析中心行CHD節(jié)省約10 000美元，13個(gè)透析中心數(shù)據(jù)顯示，NHD年費(fèi)用為57 700美元，居家日間短時(shí)透析(SDHD)為57 400美元，中心 SDHD為60 800美元，CHD為68 400美元［1］，多次長時(shí)間透析并發(fā)癥少于少次間斷透析，居家透析費(fèi)用少于透析中心透析，NHD 中斷次數(shù)少于 CHD［1］。INHD(3 次/周)的成本依據(jù)護(hù)理程度而異，但需要增加透析液的消耗，透析中心行NHD可以通過增加患者/護(hù)士比例來降低人力成本，實(shí)行“四班制”可以應(yīng)付不斷增加的透析人數(shù)，節(jié)省用于擴(kuò)建或新建透析中心的費(fèi)用。

小結(jié):NHD較CHD更有助清除小分子和中分子溶質(zhì)，控制血壓，改善左心室肥厚和鈣磷代謝，降低費(fèi)用，有助改善生活質(zhì)量，提高存活率。NHD有諸多優(yōu)于CHD之處，但如何保證睡眠質(zhì)量、防止針頭脫落，如何加強(qiáng)監(jiān)測保證透析安全等問題尚需解決。以上研究尚需隨機(jī)研究證實(shí)，目前尚不能明確持續(xù)多長時(shí)間的NHD才能使患者獲益。

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