方證對應(yīng)理論在冠心病治療中的選方原則初探

葉 勇，王 階

（1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430056； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

方證對應(yīng)是指方藥與證候之間的對應(yīng)關(guān)系，其核心就是方劑的組方理法、主治病證范疇與疾病的病機(jī)或證候相符合。方證對應(yīng)充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)，是中醫(yī)臨床辨證論治中的一個重要環(huán)節(jié)，也是臨床取效的前提，有較大的實(shí)用價值。

冠心?。–HD）是指由冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病，也是導(dǎo)致人類死亡的三大死因之一。冠心病根據(jù)臨床表現(xiàn)可以歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。中醫(yī)藥治療疾病具有整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，使得中醫(yī)藥治療冠心病具有廣闊的前景，日趨受到廣大醫(yī)務(wù)及科研工作者的重視。那么臨床如何選方用藥呢？下面試從方證對應(yīng)理論角度論述選方原則，希望大家批評指正。

1 緊扣證候，規(guī)范證型

隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的深入，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的病證結(jié)合臨床診療和研究模式得到廣大中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合工作者的普遍認(rèn)可，并在臨床診療和研究中得以廣泛應(yīng)用。由于中醫(yī)病因的相互影響和轉(zhuǎn)化，病機(jī)的相互關(guān)聯(lián)，辨證時的仁者見仁、智者見智，以及中、西醫(yī)理論的差異性，對西醫(yī)定義的同一疾病，中醫(yī)證型多種多樣，選方各不相同，導(dǎo)致治療的不統(tǒng)一性，療效評價無可比性，影響了進(jìn)一步深入研究、臨床療效的提高和推廣。對于西醫(yī)而言，強(qiáng)調(diào)病的診斷，疾病診斷明確，治療原則基本一致。對于中醫(yī)而言，病因病機(jī)是關(guān)鍵，是確定證型的主要依據(jù)，證型是疾病的骨架，證型明確，治療原則也就基本一致。所以，對于中醫(yī)，只有抓住疾病主要證型，才能駕繁就簡、提綱挈領(lǐng)，在選用方劑時才能明確方向。

關(guān)于冠心病辨證分型主要有國家［1］、行業(yè)學(xué)會［2］、教材［3］辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。不同時期、不同類別的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范其辨證分型有所不同，有心氣虛弱、心陽不振、心腎陽虛、陽氣虛衰、心陰不足、心腎陰虛、陰虛陽亢、氣陰兩虛、心血虧損、心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣虛痰阻、寒凝氣滯、寒凝心脈、氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣滯心胸等，其他證型還有心陽暴脫、陽虛寒凝、陰虛寒凝、痰瘀內(nèi)阻等。可見，同一疾病中醫(yī)證型眾多。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)證型是由兩因素或多因素證候組成，少數(shù)由單因素證候組成。通過文獻(xiàn)研究和臨床調(diào)查研究分析發(fā)現(xiàn)，冠心病居前6位的證候依次是：血瘀（29.5%）、氣虛（21.4%）、陰虛（15.1%）、痰濁（13.7%）、陽虛（8.4%）、氣滯（7.6%），以上證侯可覆蓋95%以上的病例［4］。所以，冠心病雖然證型多樣，但其證候比較單一，并且證候之間存在一定的關(guān)聯(lián)，比如痰濁和熱蘊(yùn)、痰濁和血瘀、氣虛和陰虛、氣虛和血瘀、陽虛和寒凝關(guān)系密切，根據(jù)證候規(guī)范證型可以事半功倍。

2 治法為綱，方劑對應(yīng)

治法是方劑發(fā)展到一定的基礎(chǔ)上對眾多方劑組方規(guī)律的總結(jié)，是方劑功效的整體概括。而在治法形成之前，通過對大量臨床表現(xiàn)的梳理、總結(jié)和概括，早已形成了中醫(yī)的證候和病證，并確定治則和治法。所以，治法就成為兩者之間銜接的橋梁，同時也是臨床運(yùn)用成方和創(chuàng)制新方的依據(jù)。

對于冠心病的六大證候：血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、陽虛、氣滯，相應(yīng)有活血、補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、化痰、補(bǔ)陽、行氣六大治法。但由于治法是對一類方劑功效的總體概括，所以具體到每一方劑又有某些差別。比如血瘀證，清·王清任在《醫(yī)林改錯》中總結(jié)了50余種血瘀證，活血化瘀類方有22首，活血化瘀法有補(bǔ)氣活血、理氣活血、通竅活血、溫經(jīng)活血、祛風(fēng)活血、養(yǎng)陰活血、溫陽活血、祛痰活血、通下活血、逐水活血之別［5］。在對王氏逐瘀類方的活血化瘀藥物比較中發(fā)現(xiàn)，基本都有赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎，桃紅四物湯為其基本方［6］。因此以活血化瘀法為綱，以冠心病的臨床療效為評定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、多中心臨床觀察，篩選古今活血化瘀類方，選擇最佳治療藥物和方劑，意義重大。陳可冀等［7］通過對23種常用的活血化瘀藥、8個經(jīng)典古方和大量古方、驗(yàn)方、研制方、單味藥及活血化瘀中藥有效成分和部位進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，開發(fā)出冠心Ⅱ號，療效顯著，影響深遠(yuǎn)。

總之，針對冠心病主要證候，應(yīng)以中醫(yī)治法為綱，篩選古今類方，通過臨床對比觀察，了解冠心病臨床證候和方劑的細(xì)微差別，指導(dǎo)臨床辨證和選方，選擇最佳治療方劑或創(chuàng)制新方，提高冠心病的臨床療效。

3 經(jīng)方為主，博采眾長

雖然在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有冠心病的相關(guān)論述，如《靈樞·五邪》篇指出：“邪在心，則病心痛?！薄端貑枴げ貧夥〞r論》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥論》篇還說：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”但并無相關(guān)的治療。至東漢張仲景在《金匱要略》中專列“胸痹心痛短氣病脈證”篇，將病機(jī)責(zé)之于“陽微陰弦”，其性質(zhì)屬于陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)。陽虛為疾病之本，或兼夾氣滯、血瘀、寒凝、痰阻，為疾病之標(biāo)。創(chuàng)立了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、薏仁附子湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、烏頭赤石脂丸等方劑，開創(chuàng)了冠心病治療的先河。并且經(jīng)方藥味較少、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，歷千年而不衰。至今瓜蔞薤白類方運(yùn)用于冠心病的治療，療效也相當(dāng)顯著。

后世醫(yī)家晉代葛洪《肘后備急方》中用雄黃、巴豆“治卒患胸痛方”，唐代孫思邈《千金要方》加用細(xì)辛、花椒、吳茱萸、檳榔、木香、草豆蔻等辛香通散，元代危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸芳香溫通的方法“治卒暴心痛”，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》用大劑量紅花、桃仁、降香和失笑散治療死血心痛，清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲治療心腹諸痛，王清任《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀瘀湯治療胸痹心痛。從古至今，以上種種，不一而足，需要仔細(xì)挖掘，尋找冠心病治療的效方，并以臨床、實(shí)驗(yàn)為指導(dǎo)，對古方進(jìn)行化裁、優(yōu)化，改變劑型或給藥途徑，方便使用。陳可冀等［7］通過對活血化瘀方藥有效組分組方的探索，自主開發(fā)的芎芍膠囊是國內(nèi)第一個獲得預(yù)防冠心病介入治療后再狹窄Ⅱ期臨床批件的新藥。是從經(jīng)典方劑中研發(fā)新藥，從復(fù)方中提取有效成分的典范。

4 驗(yàn)方為輔，注重效藥

驗(yàn)方雖為一家之言，但多有獨(dú)到之處，運(yùn)用得當(dāng)，療效顯著。比如：麝香保心丸主要由麝香、蘇合香脂、冰片、人參、蟾蜍、牛黃等組成，主要功效是芳香開竅、理氣散結(jié)、活血化瘀、益氣固本；速效救心丸主要由川芍、冰片等藥物組成，具有活血祛瘀、行氣止痛作用；兩者廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病中，療效顯著。與西藥相比，有如下優(yōu)點(diǎn)：臨床緩解癥狀與硝酸甘油比較無差異性；也無耐藥性，無肝腎功能損害，安全性高，可長期服用；呈多靶點(diǎn)的綜合作用，除了鎮(zhèn)靜止痛、擴(kuò)張冠狀動脈血流量外，還有抗凝、抗氧化、降脂、改善微循環(huán)、改善心肌缺血等多種作用［8-9］。

效藥是指在某一疾病治療中有特殊作用的藥物，比如《雷公炮炙論》云：“心痛欲死，速覓延胡?！碑?dāng)前，與丹參、銀杏葉相關(guān)的多種制劑在冠心病臨床治療中應(yīng)用廣泛，并且取得了較好的治療效果。此類效藥需要進(jìn)一步挖掘、開發(fā)，并且觀察其在復(fù)方中的作用。

5 結(jié) 語

當(dāng)前，治療冠心病的中成藥數(shù)量眾多，不僅中醫(yī)醫(yī)生和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生開中成藥，西醫(yī)生也開中成藥，甚至患者自行在藥店購買中成藥使用。中成藥的臨床運(yùn)用，實(shí)際上就是方劑對應(yīng)理論在臨床實(shí)踐中的體現(xiàn)。方證對應(yīng)臨床療效顯著，方證不對應(yīng)療效不佳，有的出現(xiàn)了一些副作用。因此，在冠心病的治療中，需要我們運(yùn)用方劑對應(yīng)理論挖掘開發(fā)更好的中成藥。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥治療胸痹心痛的臨床研究指導(dǎo)原則［S］.1993：41.

［2］中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會.冠心病的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（5）：257.

［3］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：135，146.

［4］王階，邢雁偉，陳建新，等.1069例冠心病心絞痛證候因子分析方法的分類研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（5）：344-346.

［5］于磊，孫輝，李 鑫.王清任活血化瘀法淺識［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17（10）：1441-1443.

［6］李冀，王燁燃.王清任活血化瘀法用藥特點(diǎn)探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（6）：826-828.

［7］陳可冀，李連達(dá)，翁維良，等.血瘀證與活血化瘀研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（1）：1-2.

［8］羅陸一.麝香保心丸治療冠心病心絞痛臨床療效觀察［J］.中成藥，2003，25（12）：984-986.

［9］王麗潔，羅心平，王涌，等.冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者長期應(yīng)用麝香保心丸的臨床耐受性與安全性評價［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（5）：399-401.