支架輔助治療在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療中的價(jià)值

任少華，丁新民，甄志剛

（山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西太原030012）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見疾病，神經(jīng)介入和手術(shù)治療使得大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤得到有效的治療，但是顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤如寬頸、梭形及夾層動(dòng)脈瘤的治療仍是神經(jīng)外科醫(yī)師最富挑戰(zhàn)性的課題之一，無(wú)論手術(shù)還是介入，療效都不太理想。近年來(lái)，隨著介入神經(jīng)放射學(xué)的迅速發(fā)展，柔軟安全的顱內(nèi)專用支架可能通過(guò)迂曲的顱底血管，從而使瘤頸重塑成為可能，改變了單純采用彈簧圈治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤的致密栓塞率低、療效差的局面，顯示出治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)。支架輔助或者單純支架植入已經(jīng)成為治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的一種重要手段［1］。2005年我院開始應(yīng)用支架系統(tǒng)輔助治療動(dòng)脈瘤，2005年1月-2012年8月對(duì)78例寬頸動(dòng)脈瘤患者行顱內(nèi)支架聯(lián)合彈簧圈血管內(nèi)介入栓塞治療，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

78例病例均為2005年1月-2012年8月在我院成功栓塞的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男35例，女43例；年齡 33歲～75 歲，平均（50±18）歲，急性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，病史3 h～2 d；術(shù)前病情按Hunt＆Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí) 12例，II級(jí) 42例，Ⅲ級(jí) 34例；后交通動(dòng)脈瘤62個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈床突段和眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤12個(gè)，基底動(dòng)脈梭型動(dòng)脈瘤4個(gè)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：寬頸動(dòng)脈瘤［>4 mm和（或）體頸比<2］和梭形動(dòng)脈瘤。

1.2 支架輔助動(dòng)脈瘤介入治療

采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將造影導(dǎo)管分別選擇插至雙側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈內(nèi)行全腦血管3D-DSA檢查。選擇2個(gè)最佳工作位，即用于釋放支架的載瘤動(dòng)脈顯示最清楚的位置（載瘤動(dòng)脈軸線位）和用于填塞彈簧圈的動(dòng)脈瘤瘤頸顯示最清楚的位置（瘤頸的切線位），測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小和載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端的血管直徑。在路徑圖的指導(dǎo)下，將支架導(dǎo)管通過(guò)動(dòng)脈瘤到達(dá)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，然后將Echlon10微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后送出彈簧圈，觀察形狀，不釋放，造影后觀察，然后將支架順著支架導(dǎo)管放置在動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端和近端，然后釋放支架（ENTERPRISE，4/22 mm），隨后解脫動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈。術(shù)前2 d～3 d口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1次/d；阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；術(shù)后并繼續(xù)服用硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林腸溶片進(jìn)行抗血小板聚集治療，1個(gè)月后改為阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d。

2 結(jié) 果

支架植入后顯示動(dòng)脈瘤腔內(nèi)造影劑滯留。完全栓塞62例，近全栓塞9例，部位栓塞5例；動(dòng)脈瘤破裂2例，均死亡。38例病例術(shù)后3～6個(gè)月血管造影隨訪，32例致密栓塞的動(dòng)脈瘤均未顯影；6例瘤頸殘留者，無(wú)再次蛛網(wǎng)膜下腔出血及血栓栓塞癥狀。

3 討 論

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，柔軟的顱內(nèi)專用支架已經(jīng)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤重要的手段，目前臨床上常用的顱內(nèi)支架有 3種，ENTERPRISE，LIO和NEUROFORM。3種支架各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們對(duì)ENTERPRI比較熟悉，所以選用了ENTERPRISE，它采用閉環(huán)設(shè)計(jì)，輸送簡(jiǎn)單、定位比較明確、釋放安全而且操作簡(jiǎn)便，技術(shù)成功率高；操作簡(jiǎn)便，支架釋放后兩端的喇叭口使得支架不容易移位；雖然支架兩端有金屬標(biāo)記，但在X線下顯影并不太清楚，需要仔細(xì)辨認(rèn)，是其主要缺點(diǎn)。說(shuō)明中說(shuō)支架出輸送導(dǎo)管不超過(guò)70%時(shí)可回收，但我們使用過(guò)程中并沒有這樣嘗試，對(duì)于栓塞動(dòng)脈瘤，這樣的操作有一定的危險(xiǎn)。通常支架植入術(shù)選擇支架直徑略寬于頸動(dòng)脈正常管徑，支架長(zhǎng)度以覆蓋狹窄段血管，兩端各越過(guò)病變邊緣0.5 cm為標(biāo)準(zhǔn)。支架置入數(shù)月后，血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋支架，使得支架“內(nèi)皮化”，從而增加瘤頸封閉的可能性［1-3］。在上述病例中我們應(yīng)用平板DSA三維后處理中虛擬支架植入技術(shù)，通過(guò)虛擬軟件，我們可以在術(shù)前在計(jì)算機(jī)上對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化模擬，有待進(jìn)行支架植入的病變血管部位形象地展示支架置入的情況，如支架放置的位置、大小、長(zhǎng)短，動(dòng)脈瘤瘤頸覆蓋情況以及支架初始釋放點(diǎn)的選擇，為選擇支架放置最適宜的病變提供精確的技術(shù)數(shù)據(jù)［4］。78例術(shù)后造影顯示植入的75個(gè)支架位置良好，說(shuō)明通過(guò)虛擬支架程序測(cè)量所得的支架長(zhǎng)度和釋放點(diǎn)是精確可靠的，但應(yīng)用過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)3D模擬計(jì)算經(jīng)常忽略了重要的穿支血管。本文病例中38例患者術(shù)后3個(gè)月行血管造影隨訪，其中32例致密栓塞的動(dòng)脈瘤均未顯影，僅6例瘤頸部分殘留，充分說(shuō)明在動(dòng)脈瘤治療過(guò)程中使用支架技術(shù)是安全和有效的。按術(shù)前3D工作站預(yù)示的工作位，支架植入后改變了動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，加上彈簧圈可以促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，最終引起動(dòng)脈瘤內(nèi)的組織機(jī)化，從而閉塞動(dòng)脈瘤［5］。

［1］Peluso J P，Van Rooij W J，Sluzewski M，et al.A new self-expandable nitinol stent for the treatment of wide-neck aneurysms：initial clinical experience［J］.AJNR，2008，29（123）：1405-1408.

［2］Canton G，Levy D I，Lasheras J C.Hemodynamic changes due to stent placement in bifurating intracranial aneurysms［J］.J Neurosurg，2005，103（12）：146-155.

［3］Mocco J，Snyder K V，Albuquerque F C，et al.Treatment of intracranial aneurysms the Enterprise stent：a multicenter registry［J］.J Neurosurg，2009，110（116）：35-39.

［4］Kawashima M，Kitahara T，Soma K，et al.Clinical value of three-dimensional digital subtraction angiography in the endovascular treatment of intracranial aneurysms［J］.Neurology India，2005，53（5）：287-289.

［5］何玉圣，呂維富，魯東，等.平板3D-DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷和介入治療中的 價(jià)值［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2008，5（2）：102-105.