類(lèi)肩胛上神經(jīng)卡壓癥150例臨床分析

陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003） 黨建軍

肩胛上神經(jīng)卡壓可因肩胛骨骨折，盂肱關(guān)節(jié)損傷等急性損傷，肩關(guān)節(jié)脫位，肩部前屈，特別是肩胛骨固定時(shí)的前屈，使肩胛上神經(jīng)活動(dòng)度下降，易于損傷。腫瘤、肱盂關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)樣囊腫，以及肩胛上切跡纖維化等，均是肩胛上神經(jīng)卡壓的主要原因［1］。但本人于2009年8月以來(lái)，觀察患類(lèi)似于肩胛上神經(jīng)卡壓癥病150例，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)告的肩胛上神經(jīng)卡壓癥的癥狀及病因都有差異，所以暫叫類(lèi)肩胛上神經(jīng)卡壓癥，臨床療效確切良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共150例，男69例，女81例；年齡18～64歲，平均45歲；右側(cè)患病者79例，左側(cè)71例；所有病人均無(wú)肩部外傷史，因受涼引起疼痛者108例，慢性勞損者20例，無(wú)明確原因者22例；發(fā)病時(shí)間為1d至1年，平均16d?；紓?cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣菱形肌處壓痛150例，患側(cè)肩胛部岡下窩處疼痛150例，患側(cè)上臂后外側(cè)沿橈神經(jīng)溝處壓痛150例，患肢肘關(guān)節(jié)前外側(cè)橈神經(jīng)腱弓處壓痛135例，患肢橈側(cè)三個(gè)手指主訴麻木感覺(jué)減退102例，有頸肩部放散痛者150例，有頸部和上臂外側(cè)放散痛至肘關(guān)節(jié)以下150例，沿后背部肩部向上臂后側(cè)前臂外側(cè)及橈側(cè)三個(gè)手指放射痛130例；150例病人均未行肌電圖檢查，150例患者未見(jiàn)有痛覺(jué)減退現(xiàn)象（包括102例自訴有橈側(cè)三個(gè)手指麻木感覺(jué)減退），102例自訴有橈側(cè)三個(gè)手指麻木感覺(jué)減退的患者查體有觸覺(jué)減弱現(xiàn)象（橈側(cè)三個(gè)指頭有貼皮感），患肢被動(dòng)外展上舉抱頭者有36例，夜間疼痛加劇及變換體位疼痛劇烈的有60例；疼痛評(píng)分（簡(jiǎn)易0-10分評(píng)分法）平均為7.6分，疼痛分度為Ⅱ﹑Ⅲ。

2 臨床表現(xiàn) 150例中起病比較緩慢逐漸加重的僅占55例，95例起病急劇，多為睡起后出現(xiàn)疼痛或突然進(jìn)入較涼環(huán)境后突發(fā)疼痛。一般當(dāng)天可忍受，到第2天疼痛劇烈。典型癥狀為一側(cè)頸肩背部疼痛，并向患肢上臂上部后側(cè)，上臂下部后外側(cè)，前臂的前外側(cè)，及手橈側(cè)三個(gè)指頭放射。夜間難以入睡或痛醒，活動(dòng)（或移動(dòng)）患肢可誘發(fā)劇痛，一般疼痛為刀割樣，患肢抱頭姿勢(shì)后疼痛會(huì)減輕。

患側(cè)頸部有輕壓痛，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣菱形肌處壓痛，岡下窩岡下肌壓痛，岡上肌處壓痛，上臂外側(cè)橈神經(jīng)溝處壓痛，橈神經(jīng)腱弓處壓痛明顯，患肢無(wú)感覺(jué)減退，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射及橈骨膜反射正常?；贾鞅粍?dòng)活動(dòng)正常，但有時(shí)活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)疼痛加重，但是患肢上舉抱頭后癥狀減輕。一般無(wú)明顯肌肉萎縮。所有病人未進(jìn)行肌電圖檢測(cè)，X線片肩部無(wú)異常，頸椎片部分病人可有椎體增生，椎體失穩(wěn)等現(xiàn)象。

3 治療方法

3.1 所有病人均口服鹽酸已哌立松50mg，3次／d；甲鈷胺500μg，3次／d；150例患者均采用此治療。

3.2 患處中頻電治療，1次／d；自制中藥患痛處濕熱敷2次／d；150／150例均采用此方法。

3.3 封閉治療：藥物用2%利多卡因5ml復(fù)方倍他米松1ml（5+2mg）甲鈷胺注射液1ml（500μg）用注射用水稀釋到10ml備用，注射部位第一處在肩胛切跡處，常規(guī)消毒后，由肩峰斜向患側(cè)肩胛骨切跡處（喙突內(nèi)后側(cè)）或由下向上注射到肩胛切跡處。第二處為患肢上臂外側(cè)橈神經(jīng)溝處。一般先在第一處進(jìn)行封閉，如果上肢仍疼痛可于1周后在第二處進(jìn)行封閉。如第一處疼痛仍劇烈可于第一次封閉后3～4周進(jìn)行第二次封閉。90／150例采用此法，其中封閉肩胛切跡（第一處）的90例，第一及第二處均封閉的有40例，封閉3次的有10例。

3.4 中成藥用強(qiáng)筋健骨膠囊口服3粒，3次／d。150／150例采用此法。

4 結(jié) 果 采用自擬治療標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：疼痛，放射及麻木等所有癥狀消失；好轉(zhuǎn)：疼痛緩解在60%～90%，但是患者仍有不適感；有效：疼痛緩解在40%～60%，其他癥狀減輕：無(wú)效：疼痛緩解在40%以下都屬于無(wú)效。結(jié)果：經(jīng)過(guò)14～28d的治療，150例患者中痊愈占110例，好轉(zhuǎn)38例，有效2例。

討 論

肩胛上神經(jīng)卡壓通常有創(chuàng)傷或勞損史，肩部受到直接創(chuàng)傷或間接傷，如摔倒時(shí)伸手導(dǎo)致肩外展、扭傷。還有部分患者有肩關(guān)節(jié)過(guò)度勞損，如運(yùn)動(dòng)性勞損（排球、籃球、網(wǎng)球等），肩部勞作性損傷史［2］。癥狀為肩周區(qū)彌散的鈍痛，位于肩后外側(cè)部，可向頸后及臂部放射，但放射痛常位于上臂后側(cè)［3，4］。患者常感肩外展，外旋無(wú)力，進(jìn)行性病例可有岡上肌萎縮。多數(shù)患者在肩外展起始30°時(shí)，岡上、下肌肌力明顯下降［5］；同時(shí)雙上肢在伸直位、肩關(guān)節(jié)前屈90°位，交叉于胸前時(shí)可誘發(fā)肩胛部疼痛；此兩點(diǎn)為肩胛上神經(jīng)卡壓的特殊體征。

本課題通過(guò)對(duì)150例患者病情觀察，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)發(fā)病是受涼引起的，癥狀除文獻(xiàn)中說(shuō)的外還向前臂前外側(cè)，及橈側(cè)三個(gè)手指放射，橈側(cè)三個(gè)手指有麻木感，但是疼痛的感覺(jué)正常，患者患肢上舉報(bào)頭后癥狀會(huì)減輕；無(wú)肌肉萎縮，無(wú)一例進(jìn)行手術(shù)治療，與文獻(xiàn)不完全相符。故筆者暫將此稱(chēng)為“類(lèi)肩胛上神經(jīng)卡壓癥”。

分析類(lèi)肩胛上神經(jīng)卡壓癥患者主要是因?yàn)槭軟鲋虏?，發(fā)病機(jī)理可能是病毒感染神經(jīng)出現(xiàn)一過(guò)性損害，主要為脫髓鞘性的改變。因?yàn)榧珉紊仙窠?jīng)主要是由臂叢上干分出，接受C5，6的神經(jīng)纖維，是混合神經(jīng)。而橈神經(jīng)由第5～8對(duì)頸神經(jīng)和第1對(duì)胸神經(jīng)的前支進(jìn)入后束發(fā)出而形成［6］。另外手的拇指及中指的絕對(duì)感覺(jué)支配區(qū)由C5，6支配，可能是由于出現(xiàn)的病變部位為脊神經(jīng)后支組成的，所以可以出現(xiàn)沿橈神經(jīng)向上臂及前臂放射并出現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)手指自述感覺(jué)障礙，而無(wú)實(shí)測(cè)異常。故150例病例中未有因外傷等引起的典型的卡壓癥需要手術(shù)松解的病人。

依據(jù)肩胛上神經(jīng)解剖位置，即肩胛上神經(jīng)通過(guò)肩胛上橫韌帶下方的肩胛上切跡進(jìn)入岡上窩，主干緊貼岡盂切跡（肩胛大切跡）并穿過(guò)該切跡和肩胛下橫韌帶圍成的肩胛下孔，折轉(zhuǎn)成角入岡下窩，分出岡下肌支和下關(guān)節(jié)支［7，8］。肩胛上神經(jīng)穿過(guò)肩胛上切跡時(shí)被相對(duì)固定，各種過(guò)量勞動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期頻繁使用單一姿勢(shì)，均可造成肩胛上橫韌帶的勞損，出現(xiàn)水腫、滲出、粘連、纖維增厚等病理變化，個(gè)別年齡大者還會(huì)有骨質(zhì)增生，使肩胛上孔骨纖維孔道狹窄，卡壓肩胛上神經(jīng)主干而發(fā)病。本課題組選擇上臂橈神經(jīng)溝處與肩胛切跡處為封閉部位，封閉藥物除甲鈷胺外就是復(fù)方倍他米松屬于短效及長(zhǎng)效復(fù)合類(lèi)固醇藥，但是無(wú)水鈉潴留作用?？诜}酸乙哌立松片為即可以松弛肌肉又有消炎止痛作用，甲鈷胺是甲基維生素B12，為營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。自制中藥濕熱敷有兩個(gè)作用一是藥物的作用，有活血化瘀，溫經(jīng)止痛作用，另一作用就是熱的作用可以加速局部的血液循環(huán) 而起作用。另外中成藥也有溫經(jīng)止痛，強(qiáng)筋健骨作用。因而可提高藥物的綜合治療的功能，為類(lèi)肩胛上神經(jīng)卡壓癥的治療提供了一條有效的途徑。關(guān)于肩胛上神經(jīng)卡壓癥的診斷過(guò)去主要是以癥狀及肌電圖診斷［9］，但本課題由于其他原因未作肌電圖檢查比較兩者的不同，這將成為下一步對(duì)類(lèi)肩胛上神經(jīng)卡壓癥深入研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

［1］陳德松，顧玉東.肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征［J］.手外科雜志，1992，8：237-238.

［2］朱盛修，劉鄭生.神經(jīng)松解術(shù)及肩胛上切跡擴(kuò)大治療肩胛上神經(jīng)嵌壓癥［J］.中華顯微外科雜志，1989，12：32-33.

［3］鄭仰林.肩胛上神經(jīng)卡壓癥［J］.山西醫(yī)藥雜志，1991，01：12-13.

［4］盧景和，任龍喜，顧耀辰，等.肩胛上神經(jīng)卡壓癥的診斷和治療［J］.中華骨科雜志，1994，14：298-300.

［5］尹維田，季守賢，崔樹(shù)森.肩胛上神經(jīng)卡壓癥2例報(bào)告［J］.中華骨科雜志，1995，15：701.

［6］張 寧，王 琦，劉德群，等.肩胛上神經(jīng)下支嵌壓癥［J］.中華骨科雜志，1995，15：113.

［7］陳德松，陳 琳，李建偉，等.肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征5例報(bào)告［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（增刊）：77-78.

［8］陳德松，方有生，陳 琳，等.肩胛上神經(jīng)卡壓的診斷和治療［J］.中華手外科志，2000，16：204-206.

［9］何武興.肩胛上神經(jīng)卡壓癥15例分析［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2004，3：56-57.