瑞芬太尼全麻配合降壓藥控制性降壓在脊柱手術患者的臨床應用

陜西省安康市人民醫(yī)院（安康725000） 單東海 張建勤 李俊彥 王潤麗 荀澤敏

控制性降壓（Controlled hypotension，CH）對脊柱手術有減少出滲血，維持循環(huán)穩(wěn)定，使手術野清晰，方便手術操作縮短手術時間，為手術的圓滿完成起到很好的作用。特別是對機體氧代謝平穩(wěn)和術后的恢復具有重要的意義［1，2］，對血流動力學的影響也有一定指導作用。我們通過術中全麻用藥和加用降壓藥控制性降壓的情況進行觀察和分析。

資料和方法

1 一般資料 擇期脊柱手術，如脊椎髓核摘除加椎體融合術患者，脊椎結核清掃術，脊椎骨折固定術等40例，男30例，女10例，年齡20～70歲，體重50～85㎏，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分Ⅰ組（瑞芬太尼加硝普鈉組）、Ⅱ組（芬太尼加硝普鈉組），每組20例?；加袊乐馗哐獕?，冠心病，貧血，腦梗死及肝，腎功能不全者除外。

2 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射東莨菪堿0.3㎎，咪達唑侖0.05mg／kg，兩組均靜脈注射依托咪脂0.2～0.4mg／kg（異丙酚2～4mg／kg），芬太尼3μg／kg，維庫溴銨0.1mg／kg（阿曲庫銨0.15mg／kg）誘導后插管，行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）4.6～5.3kPa。維持脈搏血氧飽和度（SPO2）98%～100%，氣管插管后經頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），橈動脈穿刺監(jiān)測平均動脈壓（MAP），術中靜脈輸注異丙酚4～8mg／kg·h維持麻醉。間斷靜脈注射維庫溴銨或阿曲庫銨維持肌松。Ⅰ組靜脈輸注瑞芬太尼（批號：050101.湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）鎮(zhèn)痛，Ⅱ組靜脈注射芬太尼1～2mg／kg·h鎮(zhèn)痛。兩組術中間斷吸入1.5%異氟醚。

3 髙容量血液稀釋 兩組于氣管插管后30min內快速輸入琥珀酰明膠15ml／kg進行高容量血液稀釋，中心靜脈壓（CVP﹥16㎝H2O）時停止靜脈輸注琥珀酰明膠，并剔除本方法。兩組患者的失血量根據(jù)Hct計算，實際失血量（ml）＝［（稀釋后CH開始前即刻 Hct-失血后 Hct）／基礎 Hct］×體重（kg）×7%×1000［3］。當失血量大于800ml或 Hct＜24%時，予以輸血。

4 控制性降壓 兩組均使用靜脈輸液泵輸注降壓藥。于切皮前即刻開始降壓，目標血壓（MAP）為60～70mmHg并維持至術畢，Ⅰ組瑞芬太尼的初始速率為0.1～0.2μg／kg·min。硝普鈉初始速率為0.5μg／kg·min，最大增加到1μg／kg·min，而瑞芬太尼每2min增加0.1μg／kg·min，直到降至目標血壓；Ⅱ組每0.1mg／10kg計算芬太尼總量，在整個手術過程調整劑量。控制性降壓以硝普鈉為主初始速率為0.5μg／kg·min，每2min增加1μg／kg·min，直到降至目標血壓。如果瑞芬太尼輸注速率大于1μg／kg·min，硝普鈉輸注速率大于8μg／kg·min時仍不能降至目標血壓，則用艾司洛爾輔助降壓。如果手術完畢，兩組停止輸注降壓藥，使MAP自然回升至T0水平。當MAP升高幅度超過基礎值15%，為反跳高血壓，對于中心靜脈壓（CVP）大于12cmH2O可用速尿10mg靜注。出現(xiàn)心動過速HR﹥100次／min，并在10min以上時可用艾司洛爾10～20mg，以HR調整再次給藥量，HR﹤55次／min，并在3～5min靜注阿托品0.5mg.Ⅱ組在停止輸注瑞芬太尼前靜注芬太尼0.1mg。

5 統(tǒng)計學處理 用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組一般情況：降壓誘導時間，MAP恢復時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，表2。Ⅱ組T3時有2例患者發(fā)生反跳性高血壓，Ⅰ組無1例患者發(fā)生反跳性高血壓；Ⅱ組有3例患者使用艾司洛爾。與T0比較，T1，2時Ⅰ組 HR下降。Ⅱ組HR升高，兩組T2時Hb，Hct降低（P＜0.05或0.01）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組T1，2時 HR降低，T2是 Hb，Hct升高（P＜0.05或0.01），其余指標組內，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。兩組術中均未見心電圖異常。Ⅰ組無1例患者輸血，Ⅱ組1例患者術中靜脈輔注2U紅細胞懸液；Ⅱ組出血量［（386±101）ml］少于Ⅰ組［（494±123）ml］（P＜0.05）。兩組術后均未見并發(fā)癥。

表1 兩組一般情況的比較（n＝10）

表2 兩組降壓誘導時間及MAP恢復時間的比較（±s）

表2 兩組降壓誘導時間及MAP恢復時間的比較（±s）

組 別 降壓誘導時間 MKP 6.5±2.2 4.1±1.1Ⅱ組恢復時間Ⅰ組6.2±2.6 3.9±1.3

表3 兩組各時點HR、Hb、Hct的指標比較（n＝10，±s）

表3 兩組各時點HR、Hb、Hct的指標比較（n＝10，±s）

注：與TO比較＊P＜0.05，＃P＜0.01；△與Ⅱ組比較P＜0.05，☆P＜0.01

組 別 HR（次／min） Hb（g／L） Hct（﹪）Ⅰ組TO 83±5103±428.8±12 T1 63±5?！?101±528.2±1.2 T2 61±6＃☆ 98±3﹡△ 27.5±1.4﹡T3 80±5102±429.2±1.2Ⅱ組 TO 85±5105±528.6±1.3 T1 96±10﹡ 100±528.1±1.4 T2 95±10﹡ 95±3﹡ 26.3±1.2﹡84±6101±428.2±1.3 T3

討 論

瑞芬太尼是一種新型的U受體激動劑，主要經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，作用時間短，消除半衰期為3～10 min。其鎮(zhèn)痛作用比芬太尼高20～30倍，所以靜脈輸注瑞芬太尼0.3～0.7μg／kg·min，可使血壓穩(wěn)定在60～70mmHg。其降壓可以通過以下幾方面而實現(xiàn)。①直接作用于血管促使內皮細胞釋放前例環(huán)素和一氧化氮，產生內皮依賴性血管舒張及通過抑制平滑肌細胞電壓敏感性Ca2+通道，產生非內皮依賴性血管舒張；②抑制兒茶酚胺的釋放；③降低HR和心臟指數(shù)；④抑制自主神經或中樞神經系統(tǒng)；⑤直接舒張血管平滑肌。

采用瑞芬太尼，兒童控制降壓時可在121s內使MAP降到50mmHg左右，成人控制性降壓時可在107s內使 MAP降到80mmHg左右，由于瑞芬太尼有較強的鎮(zhèn)痛作用，且能夠增加迷走神經張力，阻斷插管時損傷黏膜和喉的傳入沖動，減輕了插管時引起的血壓升高，HR增快等心血管反應。而行CH都是在急性髙容量血液稀釋后，所以整個降壓過程力求緩慢平穩(wěn)，這樣機體特別是腦血管有充分的適應過程，由于行脊柱手術結束后立即停止輸注芬太尼藥物，血壓恢復較迅速，瑞芬太尼降壓的可控性較滿意。本研究發(fā)現(xiàn)，硝普鈉能明顯降低外周血管阻力，且在降壓初期（降壓15min或30min）反射性HR加快。但控制性降壓可使心肌收縮力增強或保持不變，提高心排（CO），HR增快，但瑞芬太尼的降HR作用卻緩解了硝普鈉的HR增快［4］。另外硝普鈉降壓可控性好，對大腦血流和腦代謝性無影響，血壓降低時周圍血管擴張，心肌負荷減輕，心肌耗氧量減少。

用瑞芬太尼控制性降壓時降心率（HR）方面明顯優(yōu)于硝普鈉，這與其興奮中樞迷走神經和激活外周神經系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的阿片類受體有關，由于脊柱外科手術患者出血量與左心每搏功指數(shù)呈正相關，HR增加易引起出血量增高，靜脈淤血程度在一定程度上增加血量，同時硝普鈉擴張小動脈，小靜脈，微靜脈的作用要明顯強于瑞芬太尼，靜脈擴張導致更多血液淤積，所以兩組控制MAP在同一水平。但由于Ⅰ組瑞芬太尼和硝普鈉雙重作用和互補，同時硝普鈉小劑量使用減少負作用。硝普鈉對靜脈擴張?zhí)貏e是微靜脈的擴張程度不同，導致兩組出血量不同。

Hb和Hct是反應出血量和維持正常氧供的生理因素，由于在先行快速高容量血液稀釋后，所以在行控制性降壓后減少了出血量，在兩組間的Hb和Hct進行對比可以推算出血量和脫水量，指導輸血輸液有重要意義，Hct增高表示有血液濃縮，降低有血液稀釋，這也能反應無氧代謝現(xiàn)象。

由此可見采用瑞芬太尼行控制性降壓時可保證機體的組織灌流，而持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.3～0.7μg／kg·min是最佳的控制降壓效果，降壓也平穩(wěn)地保證了血流動力學平穩(wěn)。配合小劑量硝普鈉更加安全，有效，且能更好地減少術中出血。但本組病例少值得進一步擴大觀察樣本。

［1］費宏祥，沈軍梅.硝酸甘油控制行降壓結合急性高容血液稀釋在髖關節(jié)手術的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18：442.

［2］李文廣，王 勇，畢索萍，等.血液稀釋并控制性降壓節(jié)約輸血臨床作用［J］.中國輸血雜志，2001，14：157-158.

［3］王建業(yè)，邵鴻勛.TURP術中失血量的測定［J］.中華泌尿外科雜志1999，11：146.

［4］Kazmaiev S，Hanekop GG，Buhre W，et al.Myocardial consequehcsc of remifentanil in patients wieh coronary areery disease［J］.Br J Anoeseh，2008，4：578-583.