腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復小兒足跟軟組織缺損的護理

王俊玲

足跟部軟組織損傷后由于足踝部特定的解剖結構，軟組織少，損傷很難愈合。2010-01～2011-06筆者所在科采用腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復小兒足跟皮膚缺損10例?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例。男8例，女2例；年齡5～12歲。7例為摩托車絞傷，3例為自行車絞傷。其中2例伴跟腱損傷，經常規(guī)換藥植皮失敗而入院。缺損面積3.5 cm×2.5 cm～4.5 cm×5.5 cm。

1.2 手術方法 腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣是以腓腸神經營養(yǎng)血管及周圍血管網及深筋膜為蒂，手術時先于跟腱與外踝連線中點做為一標記，在外踝上3～4 cm處旋轉軸點，再在腘窩中點做一標記，在兩點之間做一連線，為皮瓣設計的軸線，根據所需皮瓣大小及皮瓣蒂的長短在軸線上設計皮瓣。切取皮瓣有兩點要特別注意：①蒂部要攜帶深筋膜；②要保護好近側的腓腸神經與小隱靜脈，并盡量向近側游離，使其長度在皮瓣轉位移植修復創(chuàng)面后能順利與受區(qū)皮神經縫接，以重建足跟感覺的功能。

2 護 理

2.1 心理護理 患者的心理特征大多表現為恐慌不安心理、反抗心理、對未知的害怕、害怕陌生的環(huán)境等。應根據不同的年齡特點采取不同的心理護理。對于5歲左右的患者，因情緒反應突出，護士要多給予關心，體貼，可利用講故事，做游戲，看圖畫等分散注意力。對于學齡期患者，護士應耐心進行安慰與體貼，取得其信任，并囑咐其父母按時來探望，不可失約或欺騙，以免增加患者的不信任，對患者多鼓勵、多表揚。患者的心理變化多樣，要求護士以敏銳的眼光，隨時觀察患者的病情變化與心理變化，以滿足患者的心理需要?；颊咝睦硪资艿郊覍俸推渌鐣P系的影響。親屬是患者主要的心理支持者，患者非常需要家屬的陪伴和關心。術前給家屬講授有關顯微外科手術方面的知識，讓他們共同參與到患者的治療和康復工作中來。術前1 d到病床給患者及其家屬介紹手術體位及一些術前的注意事項，以及麻醉有關問題，并進行術前指導，穩(wěn)定情緒，使患者在心理上得到安全感和信任感，消除焦慮與恐懼。

2.2 手術區(qū)域皮膚準備 在手術前24 h剃去手術區(qū)毛發(fā)，盡量減少皮膚上的細菌數量，預防手術后感染及感染引起的其他并發(fā)癥，如果扎過石膏繃帶的肢體，一般宜在手術前一周左右開始每天清洗，直到皮屑脫盡為止。術前3 d根據創(chuàng)面分泌的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果，合理使用抗生素，對受區(qū)局部創(chuàng)面用抗生素濕敷，提高手術成功率。

2.3 術后血循環(huán)觀察 術后血循環(huán)觀察主要從皮膚色澤、溫度、毛細血管充盈試驗、張力四項指標來觀察。在自然光線下觀察皮膚顏色較可靠，在用旁照燈局部加溫觀察時，應移開燈光。手術消毒劑也影響術后對皮膚的觀察。本組10例皮瓣膚色均略深紅于健側。腓腸神經皮瓣與一般游離皮瓣相比，不管在皮膚的色澤、彈力、張力、毛細血管反應反方面都有一定的不同，主要是因為一般的游離皮瓣有回返的動靜脈與受區(qū)血管吻合致使皮瓣得到供血及回流，腓腸神經島狀皮瓣無明顯的動靜脈給予供血及回流，而是通過神經的伴行血管供血，以致使腓腸神經島狀皮瓣早期膚色較深紅，張力略高于游離皮瓣，后期通過逐步建立的側支循環(huán)，并且皮瓣轉淡紅。

2.4 體位的正確安放 總原則是：①不影響皮瓣血供；②防止受壓；③防止皮瓣吻合處發(fā)生扭曲和張力；④遵守麻醉后的體位要求。護理措施：患者取平臥位，抬高患肢20 cm，使患肢和心臟保持在同一水平面，為了防止皮瓣受到壓迫性刺激，患側下肢側屈抬高位，屈膝主要是減輕小腿三頭肌的張力，旁邊用海綿墊作支架保護。伴跟腱斷裂患者踝關節(jié)制動6周。無跟腱斷裂者踝關節(jié)制動10 d，10 d后在床上鍛煉，3周后下床活動?；颊咧苿悠陂g協助適當的功能鍛煉，防止肌肉萎縮。

2.5 疼痛的護理 10例患者術后有切口疼痛。通過觀察患者表情，評估疼痛程度，通過聊天、講故事以及分散患者的注意力，用愛心、耐心、鼓勵、關心患者，疼痛難忍時適量應用鎮(zhèn)痛劑。對術后前3 d的患者，常用復方氯丙嗪1mg/12 h·kg肌肉注射，效果好。用藥后會使患者主訴減少，可能會掩蓋一些病情，需嚴密觀察。局部石膏托固定包扎不要過緊，避免壓迫，包扎應暴露出皮瓣中央部分以便于觀察。術后所有治療及護理動作要輕柔。如果患者感到疼痛劇烈，要檢查供區(qū)是否縫合過緊，防止張力過高，同時檢查足背動脈搏動情況。