2例巨大腎錯構(gòu)瘤切除術(shù)前后的護(hù)理

程愛軍，蔣立城

錯構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種較少見的腎實(shí)質(zhì)性良性腫瘤。當(dāng)發(fā)生破裂出血而危及生命時(shí)，往往需行腎切除術(shù)控制出血。由于腎巨大錯構(gòu)瘤風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度大，應(yīng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)方案進(jìn)行腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)。2011-07-21與2011-08-03筆者所在科先后收治了2例巨大錯構(gòu)瘤患者?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

例1 患者，女，47歲。因間斷性雙側(cè)腰背部脹困不適5年，未行處理；近期自訴下肢浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MR檢查提示：①雙腎及右腎肝腎間隙改變，多考慮血管平滑肌脂肪瘤，不排除惡變可能；②腹腔內(nèi)少量積液。為進(jìn)一步治療來院就診。門診以“雙腎占位病變、右腹膜后占位病變”于2011-07-21收入科。經(jīng)檢查無手術(shù)禁忌證，于2011-08-03在全麻下行腎部分切除術(shù)。術(shù)中見右腎大小約為10 cm×7 cm×5 cm，腎臟上極、背側(cè)、下極及部分腎蒂處被腫瘤包裹，腫瘤色黃，有包膜，大小約為20 cm×12 cm×8 cm；另見腎臟腹側(cè)近腎門處一大小2 cm×1.5 cm腫瘤，均切除。

例2 患者，女，51歲。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，呈絞痛，程度劇烈，持續(xù)性發(fā)作，解咖啡色樣尿1次，無血凝，尿痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示：①腹膜內(nèi)實(shí)質(zhì)性包塊；②膽囊炎。CT示：右側(cè)肝腎間可見11.3 cm×10.6 cm大小的占位性病變。為進(jìn)一步治療來院就診。門診以：“右腎錯構(gòu)瘤；右腎錯構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血”于2011-08-03急診入院。入院后經(jīng)對癥治療患者仍存在血紅蛋白進(jìn)行性下降以及體溫持續(xù)升高。經(jīng)病情討論于2011-08-05在全麻下行右腎切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)腹膜后血腫，右腎正常，上極背側(cè)可見12 cm×10 cm腫瘤，腫瘤破裂，伴出血，腫瘤呈豆腐渣樣改變，腫瘤包膜完整，侵犯腎臟皮質(zhì)，腫瘤與周圍組織緊密粘連。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對該手術(shù)不了解，擔(dān)心切除腎或部分腎對以后的生活質(zhì)量有影響，擔(dān)心術(shù)后效果。針對患者的心理問題，主動與患者溝通，詳細(xì)講解該手術(shù)的方法、預(yù)期效果及優(yōu)越性，解除患者顧慮，使其以最佳心態(tài)配合手術(shù)治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，術(shù)前2 d禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣的食物，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水；術(shù)前1 d備血、備皮，術(shù)前晚清潔灌腸；術(shù)晨測血壓、脈搏、呼吸、留置胃管、尿管；術(shù)前30min魯米那納0.1 g、硫酸阿托品0.5mg肌肉注射。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后患者返回病房應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，1次/30min觀察并記錄。觀察術(shù)區(qū)疼痛部位、性質(zhì)、程度，腰腹部有無腫塊，動態(tài)觀察尿量。告之患者絕對臥床休息6～8 h后可給予半臥位。給患者及家屬講解絕對臥床的重要性，講解劇烈活動的不適或過早下床活動會導(dǎo)致腎殘端破裂出血，嚴(yán)重者會再次手術(shù)或切除腎的可能性，以取得患者、家屬的理解和配合[1]。臥床期間定時(shí)按摩受壓皮膚，保持床單元的清潔干燥，以防發(fā)生褥瘡。

2.2.2 出血的觀察和護(hù)理 術(shù)后應(yīng)密切觀察患者切口敷料有無滲血，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，引流速度有無加快，顏色是否正常。術(shù)后持續(xù)引流3 h引流量在100m l/h以上，血壓下降、心率加快，首先考慮術(shù)腎出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。

2.2.3 漏尿 嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)腎周有無腫脹，敷料有無滲液，詢問患者術(shù)側(cè)有無腰部脹痛等癥狀。留置導(dǎo)尿管內(nèi)尿量減少而引流管內(nèi)引流液增多，且顏色變?yōu)榈t色，應(yīng)考慮漏尿的可能。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，特別是尿量，以了解健側(cè)腎功能情況。

2.2.4 健側(cè)腎功能的觀察 一側(cè)腎切除或部分切除，另一側(cè)腎可因手術(shù)刺激引起反應(yīng)性的一時(shí)腎功能不良，而尿量的多少，則反映了術(shù)后腎功能的情況。因此術(shù)后要準(zhǔn)確記錄24 h尿量3 d，且觀察第1天排尿時(shí)間、尿量、顏色；若手術(shù)后6 h尿量較少，說明健側(cè)腎功能有障礙，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并遵醫(yī)

囑及時(shí)用藥。

2.2.5 引流管的護(hù)理 ①腎周引流管為術(shù)后常規(guī)留置須妥善固定，翻身活動或搬動患者時(shí)應(yīng)注意防止脫出，經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管扭轉(zhuǎn)、折疊，及時(shí)觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，為更好地觀察病情提供可靠的依據(jù)；②保持導(dǎo)尿管的通暢，并觀察尿液的顏色、尿量，尿管不通暢時(shí)及時(shí)處理；留置導(dǎo)尿管期間，尿袋應(yīng)低于膀胱位置，以防尿液逆流引起感染；嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換尿袋；用新潔爾滅會陰消毒2次/d。

2.2.6 預(yù)防感染 術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化，保持各管道引流通暢，指導(dǎo)患者引流管的自我護(hù)理；留置尿管期間，鼓勵患者多飲水，2500ml/d以上，以利于內(nèi)沖洗；保持術(shù)區(qū)敷料清潔干燥，如有滲出應(yīng)及時(shí)更換；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，如痰液粘稠者，給予霧化吸入1次/8 h，定時(shí)翻身叩背，防止肺部感染或肺不張。

2.2.7 疼痛 ①指導(dǎo)患者于舒適臥位，肌肉放松，肌張力降低，各種操作動作應(yīng)輕柔，盡量避免增加患者的痛苦；②指導(dǎo)患者有效咳嗽，咳嗽時(shí)正確按壓保護(hù)切口，以減輕疼痛；③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.8 預(yù)防下肢靜脈血栓形成 術(shù)后返回病房后，要盡早做雙下肢按摩，同時(shí)給予熱敷，一方面可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，另一方面可以預(yù)防術(shù)后低體溫。熱敷溫度要適宜，防止?fàn)C傷。術(shù)后24 h后協(xié)助患者做雙下肢被動運(yùn)動，避免膝下墊枕[2]。鼓勵患者床上活動，是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵[3]。

2.3 出院指導(dǎo) 腎錯構(gòu)瘤是較少見的腎良性腫瘤，常為雙腎多發(fā)，且生長較慢，故對于小的腎錯構(gòu)瘤不需治療。因患者行一側(cè)腎切除，所以出院時(shí)指導(dǎo)患者盡可能地保護(hù)健側(cè)腎臟，避免各種因素的影響，禁止使用對腎功能有塤害的藥物，動態(tài)觀察腎錯構(gòu)瘤的發(fā)展?fàn)顩r。囑患者注意休息，半年內(nèi)避免重體力勞動及劇烈運(yùn)動，定期復(fù)查。若突發(fā)腰部疼痛，應(yīng)考慮腫瘤破裂或瘤體內(nèi)出血的可能，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查處理。

一般認(rèn)為，腎錯構(gòu)瘤的手術(shù)方式應(yīng)盡可能選擇保留腎單位，但腫瘤巨大，且發(fā)生瘤內(nèi)出血，殘存功能的腎組織少，有發(fā)生出血性休克的危險(xiǎn)，所以選擇腎切除術(shù)或部分切除術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大，做好術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，密切觀察患者的病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)健康宣教，可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科[M].濟(jì)南：山東大學(xué)出版社，2004.967-968.

[2]郭迎春，朱麗芹.腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞的預(yù)防與護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2008，14（18）：64-65.

[3]胡雅萍，羅玉賢，顧福杭，等.下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素分析與護(hù)理干預(yù)[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4（8）：48-49.