食管靜脈曲張硬化治療的護(hù)理

畢 芳，王 星

肝硬化（liver cirrhosis)是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用導(dǎo)致的肝臟損害，肝細(xì)胞彌漫性炎癥，纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，肝小葉破壞，假小葉形成，最終導(dǎo)致肝硬化。該病早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)可無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。肝硬化患者由于門靜脈高壓可發(fā)生食管胃底靜脈曲張，引起消化道出血，病死率最高達(dá)40%～50%，預(yù)后很差。隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑預(yù)防或治療食管靜脈曲張破裂出血已廣泛應(yīng)用于臨床，可使90%以上患者的活動(dòng)性出血得到控制，并可降低再次出血的頻率和嚴(yán)重程度。2007-04～2012-04筆者所在科對(duì)55例患者實(shí)施了硬化劑治療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組55例。男35例，女20例；年齡30～73歲，平均50歲。均經(jīng)臨床確診為肝硬化失代償期并均伴有食管靜脈曲張。曲張靜脈程度按國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)分為：輕度8例，中度24例，重度23例。

1．2 方法 器械準(zhǔn)備：工作通道為 2．8 mm的前視胃鏡（OlympusxQ20、xQ40、GIF-E 型）電視轉(zhuǎn)換系統(tǒng)、硬化劑注射針、5%魚肝油酸鈉、吸引器、三腔兩囊管、氧氣，急救藥品。操作方法：做好患者的心理護(hù)理以取得配合：大出血患者兩路靜脈滴注，一路加垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素維持；另一路加抑酸劑等；常規(guī)咽部麻醉，精神過度緊張者影響臨床護(hù)理質(zhì)量者給鎮(zhèn)靜藥。胃鏡對(duì)準(zhǔn)食管曲張靜脈，助手從工作通道插入硬化劑注射針迅速準(zhǔn)確刺入曲張靜脈內(nèi)，并快速推注5%的魚肝油酸鈉，每點(diǎn)注射6～10ml，每次注射2～4點(diǎn)，總量控制在20～40m l。出血間歇期患者第1次注射后隔2周重復(fù)1次，期間再次出血者隨時(shí)進(jìn)行硬化劑治療。

1.3 結(jié)果 急診止血患者32例，其中有效（首次注射后出血停止72 h以上者）31例，無效1例；進(jìn)行擇期食管靜脈曲張硬化劑注射治療23例，隨訪6個(gè)月，其中14例經(jīng)1次硬化劑治療后曲張靜脈已基本消失，其余9例靜脈曲張程度均顯著減輕。所有患者均未出現(xiàn)食管穿孔、食管狹窄等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1.1 心理護(hù)理 由于內(nèi)鏡下曲張靜脈介入治療的危險(xiǎn)性大，風(fēng)險(xiǎn)高，患者有可能在術(shù)中出現(xiàn)大出血危及生命、食管破裂等一系列嚴(yán)重后果，且內(nèi)鏡下治療需要2～3次，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，導(dǎo)致患者焦慮、恐懼等一系列不良情緒，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者心理變化，簡(jiǎn)單向患者講解治療的過程、方法，治療后的自我觀察，護(hù)理等，但應(yīng)隨時(shí)注意患者的情緒變化，耐心安慰患者，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．1．2 器械準(zhǔn)備 電子胃鏡、注射針、硬化劑（5%魚肝油酸鈉）。治療前鏡體放入2%戊二醛浸泡20min，再用蒸餾水沖洗。注射針先用2%戊二醛浸泡20min，再用75%酒精浸泡30min，后用生理鹽水沖洗。

2．1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前交代患者禁食8 h，禁水4 h，留置導(dǎo)尿管，完善肝、腎功能、凝血酶原時(shí)間、血型、心電圖檢查。護(hù)士在值班時(shí)應(yīng)經(jīng)常巡視患者，嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化。

2．2 術(shù)中護(hù)理及配合 密切觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，匯報(bào)醫(yī)師。對(duì)惡心劇烈者可予以解痙劑或鎮(zhèn)靜劑注射。有嘔吐者盡量將頭側(cè)低，保持呼吸道通暢，防止誤吸并注意嘔吐物的性狀、顏色及量。注射硬化劑時(shí)，出針收針要聽從醫(yī)師指揮，避免劃破食管黏膜及血管。針進(jìn)靜脈后推硬化劑時(shí)速度要快，使藥物快速進(jìn)入血管，造成局部藥物高濃度，提高止血率。密切注意觀察術(shù)中有無大出血，如出血量大造成視野不清，可用去甲腎上腺素2mg加生理鹽水10ml稀釋后沖洗出血部位止血，或者用凝血酶500U噴灑出血部位止血，并做好搶救準(zhǔn)備。

2．3 術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥 食管胃底靜脈曲張注射硬化劑后一般并發(fā)癥有：出血，發(fā)熱，胸骨后疼痛，食管潰瘍，吞咽困難食管狹窄，胸腔積液及門靜脈栓塞等。

2．3．1 出血 操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，防止針頭滑動(dòng)刺破血管；刺入血管不宜過后過深，防止穿透對(duì)側(cè)皿管壁；退針時(shí)要邊退針邊注藥，使黏膜下有少量硬化劑，可防止針眼出血．出血多發(fā)生在重度曲張靜脈殘存、注射針眼出血、注射部位潰瘍形成等。也可以因術(shù)后進(jìn)食粗糙食物、過早下床活動(dòng)、便秘導(dǎo)致腹壓增高引起，故術(shù)后飲食護(hù)理很重要。術(shù)后當(dāng)天需要禁食，前3～5 d以流質(zhì)為主，以后逐步過渡到半流質(zhì)、軟飯，要密切觀察有無黑便、血壓降低等情況。本組治療后無一例出現(xiàn)大出血，只有少數(shù)患者出現(xiàn)短暫少量黑便。

2．3．2 發(fā)熱 多發(fā)生在術(shù)后 24～48 h，一般不超過 38．5℃，有時(shí)可高達(dá)39℃左右，多在1～2 d內(nèi)恢復(fù)正常，不需特殊處理。發(fā)熱原因可能與注射后食管化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。如發(fā)熱超過2 d，并且體溫超過38．5℃，應(yīng)及時(shí)做血常規(guī)檢查，警惕合并感染。護(hù)理上要注意無菌技術(shù)操作，低、中度發(fā)熱，及時(shí)給患者更換衣褲、保持皮膚清潔干凈、病房安靜通風(fēng)，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗生索。

2．3．3 胸骨后疼痛，吞咽疼痛 對(duì)胸骨后疼痛、吞咽疼痛難忍受的患者，遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸布桂嗪，并向患者解釋，做好心理安慰。本組有16例術(shù)后當(dāng)日均有不同程度胸骨后疼痛、吞咽疼痛，經(jīng)及時(shí)的用藥和護(hù)理，約3 d左右緩解。

2．3．4 食管糜爛、潰瘍 小的食管潰瘍的發(fā)生是注入硬化劑后結(jié)果良好的征象，表示靜脈壁內(nèi)發(fā)生纖維化，有利于曲張靜脈閉塞，防止再出血。值得注意的是大而深的潰瘍，往往與出血、穿孔及食管狹窄有關(guān)，應(yīng)當(dāng)避免。血管內(nèi)注射硬化劑劑量過大或反復(fù)在一點(diǎn)注射，往往是形成深大潰瘍的主要原因?？蛇m當(dāng)應(yīng)用制酸藥物以降低胃酸。也可以配合應(yīng)用于黏膜保護(hù)劑，以利潰瘍愈合。術(shù)后囑患者禁食12 h后進(jìn)食流質(zhì)飲食，食物不可過熱，如無出血情況，逐步過渡到半流質(zhì)、軟質(zhì)飲食。如術(shù)后3～7 d患者進(jìn)食感覺胸骨后疼痛、吞咽疼痛仍不緩解，有嘔血或解黑便，胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)有食管糜爛、潰瘍及出血，囑患者暫禁食，遵醫(yī)囑給予抑酸、抗感染治療，應(yīng)用降低門脈壓的藥物，可有效地減少出血。同時(shí)給予補(bǔ)充血容量、靜脈應(yīng)用止血藥等。

2．3．5 其它并發(fā)癥 食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發(fā)癥雖然發(fā)生率少，但危害性較大，應(yīng)注意加以避免。重視患者的主訴，并及時(shí)胃鏡復(fù)查。發(fā)現(xiàn)患者有食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。