單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張

于泉波，李 明，吳愛寧，趙 輝，朱曉波，何楠楠

精索靜脈曲張是精索內(nèi)靜脈呈蔓狀迂曲擴(kuò)張，男性發(fā)病率約15%[1]。精索靜脈曲張與男性不育癥有關(guān)，長期精索靜脈曲張患者約40%將出現(xiàn)不育癥[1]。因此，對于癥狀較重，伴有精子異常者，應(yīng)行手術(shù)治療。筆者所在醫(yī)院2006～2010年采用單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張189例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組189例。年齡17～38歲，平均25歲。左側(cè)131例，右側(cè)35例，雙側(cè)23例。臨床分度：中度57例；重度132例；伴有精子異常者61例。

1.2 手術(shù)方式 患者取平臥位，氣管插管，全身麻醉。于臍下做1 cm弧形切口 （A孔），Verres針穿入腹腔建立人工氣腹,于臍兩側(cè)分別做 1 cm（B孔）、5mm（C 孔）切口，兩把巾鉗提起臍兩側(cè)皮膚， 分別于 A、B、C 孔插入 10、10、5 mm Trocar，于A孔置入腹腔觀察鏡，探查腹內(nèi)臟器無損傷后，B、C孔置入操作器械，于內(nèi)環(huán)口上方找到藍(lán)紫色的精索靜脈（可牽拉患側(cè)睪丸進(jìn)一步證實），于內(nèi)環(huán)口上方約2 cm精索血管旁提起并剪開側(cè)腹膜，分離出全部精索靜脈，盡量避免損傷精索動脈，上下游離靜脈1～1.5 cm后，以7-0絲線雙重結(jié)扎，鏡下間斷縫合側(cè)腹膜。術(shù)畢（若為兩側(cè)病變，可同時處理對側(cè)）。再次探查腹腔無誤后，排空CO2氣體，撤出諸器械，7-0線皮下全層縫合A、B切口各1針，輸液貼粘貼固定切口皮膚。

1.3 結(jié)果 本組189例患者手術(shù)全部成功，手術(shù)時間20～55min，平均30min。術(shù)后第1天即可進(jìn)流食并下床活動，觀察2 d無并發(fā)癥出現(xiàn)，即可出院。住院時間3～5 d，平均4 d。術(shù)后隨訪6～12月，復(fù)發(fā)1例。6例出現(xiàn)睪丸腫脹不適，4 d后逐漸緩解；3例出現(xiàn)陰囊及皮下氣腫，3 d自行吸收。61例不育癥患者，48例術(shù)后精子質(zhì)量檢查較術(shù)前提高，15例患者經(jīng)進(jìn)一步檢查，合并其它有影響精子發(fā)育的疾病。

2 討 論

目前治療原發(fā)性精索靜脈曲張的手術(shù)方式較多，主要有：經(jīng)腹股溝切口精索靜脈結(jié)扎術(shù)，腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（包括經(jīng)腹途徑和經(jīng)腹膜后途徑兩種）以及精索靜脈栓塞、硬化、轉(zhuǎn)流等方式。對于栓塞、硬化、轉(zhuǎn)流等手術(shù)方式至今仍存在一定的爭議，目前臨床開展較少。從對睪丸影響和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率的角度分析，腹腔鏡下和切開手術(shù)方式?jīng)]有決定性的區(qū)別[1]。腹腔鏡是最新的一種手術(shù)方式，具備暴露良好、低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點，而且具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,易于接受等優(yōu)點,是雙側(cè)患者及復(fù)發(fā)病例的理想術(shù)式。筆者所在醫(yī)院在三孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上經(jīng)過進(jìn)一步調(diào)整器械進(jìn)腹位置，形成了現(xiàn)在的單孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。并且，經(jīng)過近3年來的臨床實踐，該術(shù)式已經(jīng)成為筆者所在醫(yī)院治療原發(fā)性精索靜脈曲張的常規(guī)術(shù)式，各項程序已相當(dāng)成熟。筆者總結(jié)單孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有以下優(yōu)點：①同時具備常規(guī)腹腔鏡的優(yōu)點：手術(shù)視野清晰、易于分離精索血管；操作位置高，避免損傷輸精管、輸尿管及其周圍血管及精索蔓狀靜脈叢等，側(cè)支循環(huán)好、術(shù)后恢復(fù)快；避免增加切口，可同時處理雙側(cè)病變，為雙側(cè)精索靜脈曲張、開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)及腹股溝區(qū)手術(shù)史者的首選手術(shù)方式；術(shù)后不影響患者訓(xùn)練，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少；②本術(shù)式的獨特優(yōu)點：美容效果更好，切口在臍周，隱蔽性好，切口愈合后腹壁看不到明顯手術(shù)瘢痕，深受患者歡迎；僅在臍部做切口，此處腹壁最薄，容易穿透，出血少，無需另做切口，從而減少了腹壁戳孔，減少腹腔內(nèi)臟損傷，使手術(shù)創(chuàng)傷盡可能降低到最小，患者術(shù)后疼痛輕微，康復(fù)更快；不需要增添新設(shè)備,常規(guī)腹腔鏡器械即可開展此手術(shù)，對于基層醫(yī)院，尿道鏡、經(jīng)尿道電切鏡、宮腔鏡等經(jīng)過適當(dāng)搭配即可開展。

鑒于以上優(yōu)點，筆者認(rèn)為，單孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是較理想的手術(shù)方式，特別適用于基層訓(xùn)練部隊，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者心理負(fù)擔(dān)輕，可以有效減少不必要的部隊減員，值得在基層部隊推廣應(yīng)用。

[1][美]Gary G.Wind.曹 華，李桂心，黃雄飛.腹腔鏡手術(shù)圖譜（解剖與進(jìn)路）[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2004.355-366.