全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的早期診斷及保守治療

常紅星 朱兵 吳軍 高維濤 朱和玉

全髖關(guān)節(jié)置換(THA)能夠有效地改善髖關(guān)節(jié)功能，目前已經(jīng)成為股骨頭壞死、老年股骨頸骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJI)是THA最嚴(yán)重致命的并發(fā)癥，一旦發(fā)生常常給患者造成災(zāi)難性后果，往往造成手術(shù)的失敗，帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失。隨著圍手術(shù)期各項(xiàng)預(yù)防措施的實(shí)行，PJI的發(fā)生率已明顯降低。目前THA術(shù)后PJI的發(fā)生率約為0.3%～2.22%［1-2］。其中早期感染(發(fā)生于術(shù)后1月內(nèi))約占1/3左右［3］，此類感染經(jīng)積極治療大部分可保留人工關(guān)節(jié)，避免進(jìn)行翻修，從而減少醫(yī)療支出，獲得良好的社會效益。因此在圍手術(shù)期對具有高危因素的病人進(jìn)行針對性的觀察和治療，可以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，取得良好的效果。自2006年1月至2011年3月，我院共行THA516例，發(fā)生早期感染2例，經(jīng)全身及局部治療后治愈，取得良好的效果?，F(xiàn)將治療情況進(jìn)行分析，以期對指導(dǎo)臨床有所裨益。

1 臨床資料

病例1：男，65歲，術(shù)前診斷：雙側(cè)激素性股骨頭壞死Ⅳ期，2型糖尿病。術(shù)前化驗(yàn)：白細(xì)胞為7.8×109/L，中性粒細(xì)胞占53.5%，紅細(xì)胞沉降率(ESR)為24 mm/第1小時(shí)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)為4.7 mg/L，使用胰島素將血糖控制在7～9 mmol/L，一期行雙側(cè)人工THA(LINK公司)。因患者有糖尿病，雙側(cè)置換手術(shù)時(shí)間長，均為PJI的高危因素，術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用2次頭孢預(yù)防感染，術(shù)后連續(xù)使用5 d。1周后出現(xiàn)低熱，右髖(后手術(shù)側(cè))疼痛，化驗(yàn)ESR、CRP從術(shù)后4 d時(shí)的52 mm/h、67 mg/L分別增高為76 mm/h、127 mg/L，血糖逐漸升高，胰島素控制困難，最高達(dá)13 mmol/L，多次復(fù)查白細(xì)胞正常。10 d后傷口出現(xiàn)血性積液滲出，考慮傷口感染，遂予萬古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g靜脈滴注抗感染治療，傷口穿刺液行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌，對阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、亞胺培南、青霉素等多種常用廣譜抗菌素均耐藥，僅對萬古霉素敏感，繼續(xù)抗感染治療并于術(shù)后12 d行傷口清創(chuàng)，術(shù)中見股外側(cè)肌淺層大量血性積液，并與關(guān)節(jié)腔相通，未見膿性分泌物，人工關(guān)節(jié)表面未見侵蝕，徹底清創(chuàng)結(jié)合高壓脈沖沖洗創(chuàng)面后一期縫合并放置引流，引流拔出時(shí)引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。術(shù)中培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，對萬古霉素敏感，繼續(xù)靜脈滴注萬古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g共4周，然后口服利福平0.45 g，每日1次，治療2月。治療后血糖、ESR、CRP均迅速下降，1周后血糖控制良好，2周后，CRP降至正常，術(shù)后8周ESR接近正常。術(shù)后3月、6月、1年、2年隨訪X線未見假體周圍有異常變化。關(guān)節(jié)功能良好，Harris評分90分。

病例2：男性24歲，術(shù)前因股骨頸骨折曾行3次切開復(fù)位內(nèi)固定、植骨術(shù)，診斷：股骨頸陳舊骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合、股骨頭缺血性壞死。X線示股骨頸吸收，股骨頭囊性變、部分塌陷，空心釘松動。髖外側(cè)手術(shù)瘢痕明顯，周圍皮膚較硬、無彈性。術(shù)前化驗(yàn)：白細(xì)胞為5.7×109/L，中性粒細(xì)胞為52.2%，ESR為8 mm/第1小時(shí)，CRP為5.2 mg/L。術(shù)中見髖外側(cè)瘢痕范圍大并與大粗隆粘連，臀中肌瘢痕化，無彈性，關(guān)節(jié)及釘孔內(nèi)有增生的纖維肉芽組織包裹空心釘，關(guān)節(jié)液清亮。徹底清除關(guān)節(jié)及釘孔內(nèi)纖維肉芽，高壓脈沖沖洗創(chuàng)面，植入Zimmer人工全髖關(guān)節(jié)。術(shù)中取材行普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長，術(shù)后病理示：增生的滑膜及纖維結(jié)締組織，局部見淋巴、漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤及炎性肉芽組織。術(shù)中預(yù)防性使用氟羅沙星0.4 g靜脈滴注1次，因病理提示炎性肉芽組織，抗感染治療連續(xù)使用7 d。術(shù)后化驗(yàn)白細(xì)胞正常，術(shù)后3 d ESR為37 mm/h、CRP為32 mg/L，10 d時(shí)ESR為45 mm/h，CRP為41 mg/L。2周后發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良，腫脹滲液，抽出淡紅色透明液體100 ml，立即予鹽酸萬古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g靜脈滴注治療，并行下肢皮牽引。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為人葡萄球菌，藥敏顯示對利福平、四環(huán)素、萬古霉素敏感?？垢腥局委?周后，ESR、CRP恢復(fù)正常。靜脈滴注抗感染4周后改口服利福平0.45 g，治療2月。傷口愈合好，癥狀未復(fù)發(fā)。術(shù)后3月、6月、1年復(fù)查ESR、CRP正常，X線未見假體周圍有異常變化。Harris評分92分。

2 討論

PJI是THA后的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，長期抗感染及多次手術(shù)將極大地增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并影響關(guān)節(jié)功能。通過預(yù)防性抗生素和超凈手術(shù)室的使用，嚴(yán)格的病例選擇，以及外科手術(shù)、器械水平的提高，THR術(shù)后感染率顯著降低。大量的研究發(fā)現(xiàn)THR術(shù)后感染的高危因素包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、手術(shù)時(shí)間過長、受累關(guān)節(jié)有手術(shù)史等［1-3］，Cierny和DiPasquale將缺氧、免疫力缺陷等全身情況以及肢體動靜脈炎、廣泛瘢痕等情況均列為危險(xiǎn)因素指標(biāo)［4］。根據(jù)術(shù)前高危因素的分析篩選，在圍手術(shù)期有針對性地觀察病情變化，監(jiān)測感染指標(biāo)的升降，可以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)感染的目的。

目前PJI早期診斷較為困難，臨床常見病例均為感染晚期病例，其原因是因?yàn)楦腥驹缙谂R床癥狀和影像學(xué)檢查均無特異性表現(xiàn)，白細(xì)胞往往不高，僅能依靠CRP及ESR檢查結(jié)果。有報(bào)道CRP升高診斷感染的敏感性為96%，特異性為92%，陽性預(yù)測值為74%，陰性預(yù)測值為99%［5］。但關(guān)節(jié)置換術(shù)后血沉及CRP均常規(guī)升高，CRP和ESR分別在術(shù)后3 d、7 d達(dá)到峰值開始下降［6］，單次化驗(yàn)無法確定感染。因此對具有感染高危因素的患者在術(shù)后多次復(fù)查CRP與ESR，觀察其變化趨勢，當(dāng)CRP與ESR出現(xiàn)異常升高后，綜合臨床癥狀和傷口情況，積極進(jìn)行穿刺活檢和細(xì)菌培養(yǎng)來進(jìn)一步確診。然而，并非每次感染均可獲得陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果［3］。因此，我們認(rèn)為，在ESR、CRP、細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)，要綜合觀察其他臨床表現(xiàn)，如體溫、血糖、功能、疼痛、切口變化，是獲得PJI早期診斷的關(guān)鍵。

PJI治療的關(guān)鍵就是在早期積極治療控制感染。當(dāng)懷疑有PJI發(fā)生時(shí)，就應(yīng)該積極地抗感染治療。有人認(rèn)為出現(xiàn)癥狀2周內(nèi)開始治療基本能夠保存假體，而病程＞1月就可認(rèn)為感染細(xì)菌已侵及假體并形成細(xì)菌生物膜［7］，產(chǎn)生一個(gè)免疫抑制區(qū)［8］，這時(shí)已失去保存假體的最佳治療時(shí)機(jī)，多數(shù)只能進(jìn)行一期或二期的關(guān)節(jié)翻修。Barberán等［9］報(bào)道對出現(xiàn)癥狀時(shí)間＜1月的病人進(jìn)行清創(chuàng)和抗生素治療，83.4%取得成功，癥狀持續(xù)6月的治療失敗率為69.2%［9］。本組2例均在懷疑感染時(shí)就開始采用萬古霉素+磷霉素的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，病情穩(wěn)定后繼續(xù)口服利福平取得了良好的效果。其原因有二：一是目前PJI病例中革蘭氏染色陽性球菌比例可達(dá)70%［3］，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未明確前開始經(jīng)驗(yàn)用藥有利于早期控制感染;二是萬古霉素與磷霉素聯(lián)合應(yīng)用對革蘭陽性球菌的抗菌作用能夠顯著提高，藥效呈現(xiàn)出協(xié)同或相加作用［10］，而且磷霉素對革蘭陰性菌有較好的抗菌效果，并且與其他抗菌素?zé)o交叉耐藥，目前耐藥菌株也較少。因此在高度懷疑感染、但細(xì)菌學(xué)證據(jù)尚不明確時(shí)，使用萬古霉素+磷霉素聯(lián)合治療是一個(gè)安全有效的治療方案。

隨著我國社會老齡化的發(fā)展，老年關(guān)節(jié)置換患者逐年增加，而老年人發(fā)生PJI后能否耐受兩期的關(guān)節(jié)翻修也是一個(gè)問題。因此在術(shù)后進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)感染后通過較保守的治療方法控制感染，避免多次手術(shù)創(chuàng)傷，具有較重要的臨床意義。

［1］Kaltsas DS.Infection after total hip arthroplasty［J］.Ann R Coll Surg Engl，2004，86(4)：267-271.

［2］Ong KL，Kurtz SM，Lau E，et al.Prosthetic joint infection risk after total hip arthroplasty in the medicare population［J］.JArthroplasty，2009，24(6 Suppl)：105-109.

［3］Pulido L，Ghanem E，Joshi A，et al.Periprosthetic joint infection：the incidence，timing，and predisposing factors［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466(7)：1710-1715.

［4］CiernyG3rd，DiPasqualeD.Periprosthetic total joint infections.Staging，treatment，andoutcomes［J］.Clin Orthop Relat Res，2002(403)：23-28.

［5］Bauer TW，Brooks PJ，Sakai H，et al.A diagnostic algorithm for detecting an infected hip arthroplasty［J］.Orthopedics，2003，26(9)：929-930.

［6］宋炎成，張慧慧，盧華定，等.CRP、ESR在關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后變化及其臨床意義［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(110)：823-825.

［7］Bernard L，Hoffmeyer P，Assal M，et al.Trends in the treatment of orthopaedic prosthetic infections［J］.J Antimicrob Chemother，2004，53(2)：127-129.

［8］Qiu Y，Zhang N，An YH，et al.Biomaterial strategies to reduce implant-associated infections［J］.Int J ArtifOrgans，2007，30(9)：828-841.

［9］Barberán J，Aguilar L，Carroquino G，et al.Conservative treatment of staphylococcal prosthetic joint infections in elderly patients［J］.Am J Med，2006，119(11)：993.e7-e10.

［10］王瑾，王昆，裴斐，等.磷霉素與萬古霉素對90株革蘭陽性球菌的聯(lián)合藥敏研究［J］.解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2003，19(6)：436-438.