陀螺刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的療效觀察

韓文峰 鄭亞珍 陳艷蕊 李獻(xiàn)亮 張洪濤 安樹章

腦轉(zhuǎn)移廇系指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)、蛛網(wǎng)膜下腔或直接侵入轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，Swinson等［1］報(bào)道惡性腫瘤約20% ～40%可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的3.5% ～10%，其中肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見，其次是黑色素瘤、泌尿生殖系腫瘤和消化道腫瘤。隨著各種新型放射治療設(shè)備的出現(xiàn)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，立體定向適形放療技術(shù)(stereotactic radiotherapy，SRT)治療腦轉(zhuǎn)移瘤，由于靶區(qū)定位準(zhǔn)確、照射精確、腫瘤部位劑量高及對(duì)周圍腦組織保護(hù)好，已被普遍用于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，2009年1月～2010年12月，我院應(yīng)用陀螺刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤118例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

我院2009年1月～2010年12月收治118例腦轉(zhuǎn)移瘤，均經(jīng)病理檢查確診原發(fā)灶，并經(jīng)頭部增強(qiáng)CT或MRI檢查確診為腦轉(zhuǎn)移瘤。其中男性68例，女性50例，年齡43～79歲，中位年齡63歲。118例腦轉(zhuǎn)移瘤中肺癌65例，乳腺癌26例，胃癌11例，結(jié)直腸癌9例，黑色素瘤5例，食管癌2例。腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)最多為4個(gè)，最大直徑＜5 cm;放療前63.51%患者有頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，50%患者肢體活動(dòng)不便，5%患者有癲癇發(fā)作。

1.2 治療方法及放療計(jì)劃

患者先行CT模擬定位，患者取仰臥位，平躺于真空墊體模上，雙手自然置于身體兩側(cè)，U型面膜于60℃左右的恒溫水箱中軟化，迅速置于患者頭面部固定，塑型冷卻，然后用64排螺旋CT增強(qiáng)掃描，層厚為3 mm，將影像學(xué)資料傳輸至陀螺刀放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，由放療醫(yī)師根據(jù)影像結(jié)果及CT定位片在計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)勾畫腫瘤靶區(qū)(Gross Tumor Volume-GTV)及危及器官，危及器官主要是晶體、視神經(jīng)及腦干，計(jì)劃靶區(qū)(Planning Target Volume-PTV)為GTV前后左右均勻外擴(kuò)0.5 cm，轉(zhuǎn)移瘤位于重要功能區(qū)時(shí)GTV不外擴(kuò)。由物理師在TPS系統(tǒng)制定放療計(jì)劃，用50% ～60%等劑量曲線包裹，全組周邊處方劑量3 800～4 200 cGy，中位處方劑量 4 000 cGy，350 cGy/次，5 次/周，放療計(jì)劃經(jīng)主治醫(yī)師審核，模擬后開始進(jìn)行治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)依據(jù)WHO療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］分為:完全緩解，所有病灶消失且維持4周以上;部分緩解，腫瘤體積消退＞50%，維持至少4周以上;穩(wěn)定，腫瘤體積消退＜50%或增大＜25%;進(jìn)展，腫瘤體積增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。陀螺刀放射治療結(jié)束1個(gè)月和3個(gè)月后復(fù)查頭部增強(qiáng) CT或 MRI，并與治療前的影像學(xué)資料進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)近期療效。對(duì)患者一般每3個(gè)月進(jìn)行一次頭部影像學(xué)檢查，與最近的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，并計(jì)算總生存率和中位生存期。

1.4 急慢性不良反應(yīng)

陀螺刀放療急慢性不良反應(yīng)主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及上消化道系統(tǒng)的急性反應(yīng)和晚期損傷，根據(jù)Cox等［3］1995年提出的RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 隨訪

采用電話和門診定期復(fù)診的形式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截止至2011年12月，全組病例隨訪時(shí)間為8～35個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為17個(gè)月，隨訪率為100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用Kaplan-Meier方法計(jì)算腫瘤局部控制率和總生存率。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)及危及器官照射劑量

本組患者 GTV 體積為(8.45～82.15)cm3，中位體積為42.56 cm3。GTV95%體積劑量是(4185.89±168.36)cGy，GTV100% 體積受照劑量為(4028.22 ±157.28)cGy;雙眼晶體受照劑量為(856.36 ±58.32)cGy，雙側(cè)視神經(jīng)受照劑量為(936.36 ±48.58)cGy，腦干受照劑量為(2845.58 ±126.49)cGy。

2.2 腫瘤療效評(píng)價(jià)及控制情況

118例患者，完全緩解26例(22.03%)，部分緩解74例(62.71%)，穩(wěn)定 16 例(13.56%)，進(jìn)展 2 例(1.69%)，總有效率為84.74%，臨床獲益率98.31%?；颊?年局部控制率為32.20%，1年總生存率為43.13%。

2.3 臨床癥狀緩解情況

放療前63.51%的患者有頭痛、惡心和嘔吐等顱高壓癥狀;放療結(jié)束后1個(gè)月還有13.16%的患者有頭痛、惡心和嘔吐等顱高壓癥狀，但程度明顯減輕;放療結(jié)束后3個(gè)月仍有6.8%的患者有頭痛、惡心和嘔吐等顱高壓癥狀，程度進(jìn)一步減輕。放療前50.00%的患者肢體活動(dòng)不便，放療結(jié)束后1個(gè)月21.19%患者肢體活動(dòng)不便，但肌力明顯增強(qiáng)，3個(gè)月后還有10.17%患者肢體活動(dòng)不便，但肌力進(jìn)一步增強(qiáng);放療結(jié)束后1個(gè)月還有5例患者有癲癇發(fā)作，3個(gè)月后僅有2例患者有癲癇發(fā)作，但發(fā)作程度減輕，持續(xù)時(shí)間變短。

2.4 不良反應(yīng)

參照RTOG/EORTC放射損傷標(biāo)準(zhǔn)(1995)評(píng)價(jià)放療不良反應(yīng)，放療第1～90天發(fā)生的放射性損傷定義為急性放射性損傷，分為0～4個(gè)等級(jí);放療90天后發(fā)生的放射性損傷定義為晚期放射性損傷，分為0～5個(gè)等級(jí)。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷0級(jí)20例(16.95%)，1級(jí)97 例(82.20%)，2 級(jí) 1 例(0.85%)，無 3、4 級(jí)發(fā)生;晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷0級(jí)77例(66.25%)，1級(jí)38例(32.20%)，2 級(jí) 2 例(1.69%)，3 級(jí) 1 例(0.85%)，無4級(jí)以上發(fā)生;急性血液學(xué)毒性0級(jí)101例(85.59%)，1 級(jí) 17 例(14.41%)，無2、3、4 級(jí)發(fā)生;晚期血液學(xué)毒性0級(jí) 113例(95.76%)，1級(jí)5例(4.24%)，無2級(jí)以上發(fā)生。急性上消化道反應(yīng)0級(jí)78例(66.10%)，1 級(jí) 39 例(33.05%)，2 級(jí) 1 例(0.85%)，無3級(jí)以上發(fā)生;晚期上消化道反應(yīng)0級(jí)114例(96.61%)，1 級(jí) 3 例(2.54%)，2 級(jí) 1 例(0.85%)，無3級(jí)以上發(fā)生。

2.5 死亡原因

截至隨訪日期共78例死亡，局部復(fù)發(fā)19例(24.35%)，由于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者一般情況較差，死于其它疾病59例(75.64%)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，20% ～40%的惡性腫瘤可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移腫瘤多數(shù)起病緩慢，可是一旦具有臨床癥狀，病程往往迅速進(jìn)展，Harris等［4］研究表明，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤70%～80%是多發(fā)的，多數(shù)患者具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，大約50%的患者有頭痛癥狀，以及常見的惡心、嘔吐、語言障礙、肢體肌力減退、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹等;25%的患者出現(xiàn)視乳頭水腫。Paek等［5］總結(jié)大量文獻(xiàn)結(jié)果表明，未經(jīng)任何治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，其中位生存期為4～8周。手術(shù)是治療實(shí)體瘤的首選方法，但手術(shù)適應(yīng)癥較窄，僅適用于單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶已切除或暫時(shí)尚未找到原發(fā)灶;病灶多發(fā)或腫瘤較大引起明顯顱內(nèi)高壓危及患者生命者進(jìn)行姑息手術(shù)，手術(shù)效果往往不甚理想。全身化療有效藥物較少，同時(shí)由于血腦屏障的存在，腫瘤部位很難達(dá)到有效治療濃度，如果加大用藥劑量，由于化療藥物的毒副作用，患者往往不能耐受而終止化療。因此，基于放療的作用機(jī)理，放療成為腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方式，傳統(tǒng)的全腦放射治療是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方式，但是全腦放療給患者帶來的放射性腦損傷及認(rèn)知障礙明顯影響患者的生存質(zhì)量［6］。因此，伽馬刀精確放療技術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中得到了廣泛應(yīng)用，并明顯改善了生活質(zhì)量，提高了生存率，錢偉等［7］報(bào)告50例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀螅?個(gè)月生存率70%，1年生存率37%，腦轉(zhuǎn)移瘤未得到有效控制而死亡的病例只占10%。韓露等［8］報(bào)道應(yīng)用X刀治療肺癌腦轉(zhuǎn)移1年、2年生存率分別為50.4%、29.9%，可見精確放療技術(shù)及設(shè)備在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中具有重要地位，陀螺刀就是這樣1種精確放療設(shè)備。

陀螺刀是我國自行研制生產(chǎn)實(shí)施精確放射治療的設(shè)備之一，陀螺刀是在瑞典伽瑪?shù)都夹g(shù)基礎(chǔ)上自主創(chuàng)新，結(jié)合醫(yī)用直線加速器的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將60鈷放射源安裝在兩個(gè)垂直方向同步旋轉(zhuǎn)的陀螺結(jié)構(gòu)上，60鈷釋放的γ射線經(jīng)準(zhǔn)直器引出、準(zhǔn)直、限束、向心性聚焦成高劑量區(qū)，用立體定位系統(tǒng)將預(yù)選病灶或靶區(qū)準(zhǔn)確無誤地置于焦點(diǎn)上，病灶區(qū)受到連續(xù)的大劑量照射獲得有效治療，焦點(diǎn)位置不變，隨著放射源的自轉(zhuǎn)和公轉(zhuǎn)，改變了入射方向，避開和保護(hù)了敏感組織，使病灶周圍正常組織只受到間歇、瞬時(shí)、微量照射，幾乎沒有損傷，同時(shí)擴(kuò)大了有效治療空間。與前幾代伽瑪?shù)断啾冉蛊け雀?、定位更加精確、副作用更小，被稱為第五代伽馬刀。我們采用陀螺刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤118例，18例患者完全緩解 26例(22.03%)，部分緩解 74例(62.71%)，穩(wěn) 定 16 例 (13.56%)，進(jìn) 展 2 例(1.69%)，總有效率為84.74%，臨床獲益率98.31%?；颊?年局部控制率為32.20%，1年總生存率為43.13%。放療前63.51%的患者顱高壓癥狀較明顯，放療結(jié)束后3個(gè)月隨訪統(tǒng)計(jì)僅有6.8%的患者存在頭痛，惡心，嘔吐等顱高壓癥狀，并且臨床癥狀較輕;放療前50%的患者存在肢體活動(dòng)不利，放療結(jié)束后3個(gè)月還有10.17%的患者存在肢體活動(dòng)不利，但肌力明顯提高;放療結(jié)束3個(gè)月后僅有2例患者存在癲癇發(fā)作，但發(fā)作程度減輕，持續(xù)時(shí)間變短。顯示陀螺刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤療效較佳。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液學(xué)毒性及上消化道反應(yīng)是放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的毒副作用，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用最常見，本組患者中急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷0級(jí)20例(16.95%)，1 級(jí)97例(82.20%)，2級(jí)1例(0.85%)，無3、4級(jí)發(fā)生;晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷0級(jí)77例(66.25%)，1 級(jí) 38 例(32.20%)，2 級(jí) 2 例(1.69%)，3 級(jí)1 例(0.85%)，無 4 級(jí)以上發(fā)生;給予20%甘露醇脫水降顱壓及地塞米松后均能緩解，無需開顱降顱壓的情況發(fā)生;而血液學(xué)毒性及上消化道反應(yīng)均較輕微，無需特殊處理。表明陀螺刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤毒副作用較輕。

78例死亡患者中，局部復(fù)發(fā)19例(24.35%)，由于存在腦轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者一般情況較差，患者死于其它疾病及并發(fā)癥59例(75.64%)，成為死亡的主要原因，患者死于局部復(fù)發(fā)的比例明顯下降，究其原因可能為陀螺刀獨(dú)特的彈子填充技術(shù)，使腫瘤局部照射劑量提高，腫瘤細(xì)胞殺滅徹底，使患者局部復(fù)發(fā)率降低，生存率提高。

腦轉(zhuǎn)移瘤治療部分患者顱內(nèi)會(huì)再次出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，李文濤［9］報(bào)道，伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)新病灶的可能性在單發(fā)病灶中占13%，2～3個(gè)病灶占34%，4～5個(gè)以上病灶則100%會(huì)出現(xiàn)，一但出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，仍然可以再次行精確放療。本組病例中隨訪過程中共有18例患者新發(fā)病灶，經(jīng)陀螺刀放射治療均取得了較好的療效，且毒副作用可以耐受，充分顯示出陀螺刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的安全有效性。

陀螺刀作為1種精確放療技術(shù)應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，具有療效肯定、副作用低、治療周期短且患者耐受性好的特點(diǎn)，是1種有效的局部治療方法，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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