小兒皮膚外科手術前水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜催眠效果觀察

薛小文, 趙 濤, 王 雷, 廖文俊

許多小兒皮膚病需要行組織病理檢查或手術切除，手術時要求患兒在安靜的狀態(tài)下進行。全身麻醉不僅要在專業(yè)麻醉師的參與下進行，且費用高，需要住院治療。2011年至今我們對100例需行皮膚科手術或組織病理檢查的患兒，在術前給予水合氯醛灌腸后在手術部位行局部麻醉，獲得良好的麻醉及制動效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒100例，男68例，女32例，平均年齡2.6歲（4個月～5歲），均無心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病，無腹瀉病史和藥物過敏史。100例患兒中活檢術38例，色素痣切除術25例，皮脂腺痣切除術20例，表皮囊腫切除術12例，血管瘤切除術5例。平均手術時間35 min（10 min～1 h）。

1.2 方法

上午進行手術的患兒減少其前一天夜間睡眠時間，下午進行手術者取消午睡。術前告知患兒家長手術方法并簽署知情同意書。手術前取水合氯醛（濃度10%，由我院藥劑科配制），根據(jù)患兒體重計算用量（0.5～0.8 ml/kg）,用一次性20 ml注射器吸取藥液，頭皮針剪去針頭，將膠管部分與注射器相連。患兒取左側臥位，暴露肛門，將潤滑過的頭皮針管前段插入肛門約5 cm，緩緩注入藥液，隨即在患兒手術部位行局部浸潤麻醉，待患兒入睡5～10 min后進行手術。術中由護理人員密切觀察患兒呼吸和心率。

2 結果

100例患兒中2例患兒無法誘導入睡，3例患兒術中蘇醒，其余患兒5～20 min后進入睡眠狀態(tài)。術中患兒呼吸平穩(wěn)，心率正常，手術均能順利完成?；純浩骄K醒時間3.5 h（30 min～7 h），蘇醒后無不適感，無1例發(fā)生不良反應。

3 討論

在皮膚科許多小兒皮膚疾病需要行組織病理檢查或手術切除。安全有效的麻醉是保證手術順利安全進行的重要前提。小兒由于年齡小不能配合手術，多采用全身麻醉。但全身麻醉費用高，需要在專業(yè)麻醉師的參與下進行，同時有一定的風險。單純使用局部麻醉行手術，由于患兒哭鬧不配合，將影響手術的操作和效果，同時可能會引起患兒精神創(chuàng)傷。水合氯醛灌腸輔助局部麻醉可以有效地解決這一問題。水合氯醛屬三氯乙醛水合物，是臨床常用的一種作用時間短，比較安全、迅速、有效的鎮(zhèn)靜催眠藥，其主要抑制腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)，引起近生理性睡眠,治療量不發(fā)生呼吸抑制，無明顯不良反應，較苯巴比妥或地西泮為優(yōu)[1,2]。水合氯醛吸收后在體內還原為三氯乙醇，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用強，醒后無后遺效應，不易產(chǎn)生蓄積中毒，被廣泛用于兒科臨床的檢查和治療中[3]。

口服和直腸給藥是目前臨床上常用的給藥方法，由于水合氯醛味苦澀，口感差，患兒常常拒服，如果強行灌入又可引起患兒嘔吐、嗆咳，嚴重時可以引起窒息。如再次給藥則無法準確判斷給藥劑量，容易導致給藥過量，引起嚴重的不良反應。而直腸保留灌腸則可以避免口服時所引起的胃腸道不良反應，安全又不痛苦，給藥內直腸壓力緩慢增高，利于藥物保留及吸收，一般灌腸后平均20 min患兒即可入睡，持續(xù)2～8 h[4]。

睡眠剝奪是指人因為環(huán)境或自身的原因導致正常量的睡眠無法得到滿足的狀態(tài)。睡眠剝奪法引入水合氯醛鎮(zhèn)靜中，可以在不增加水合氯醛用量的情況下，提高鎮(zhèn)靜效果[5]。常規(guī)用量0.5～0.8 ml/kg水合氯醛的不良反應最小，但鎮(zhèn)靜效果差，易失敗。本組患兒均在睡眠剝奪后給予常規(guī)劑量的水合氯醛，取得滿意的鎮(zhèn)靜及制動效果。

水合氯醛灌腸注意事項：①給藥前要詢問患兒的用藥史和過敏史，嚴格掌握水合氯醛的給藥劑量和方法。給藥后密切觀察用藥反應和呼吸情況，保持呼吸道通暢。有報道患兒口服水合氯醛后出現(xiàn)休克、喉鳴等不良反應[6]。②插管不宜過淺，一般以5 cm左右為宜。根據(jù)小兒生長發(fā)育及直腸肛門局部解剖特點，嬰幼兒直腸深度平均為10 cm。以齒狀線為界，齒狀線距肛門3 cm，齒狀線以上靜脈血液回流經(jīng)門靜脈進入肝臟，且齒狀線以上黏膜和直腸黏膜均有豐富的靜脈叢，加上小兒腸壁薄，通透性強，神經(jīng)支配為內臟神經(jīng)感覺不靈敏，不易產(chǎn)生便意，因此當插入5～10 cm深度水合氯醛保留灌腸時，可達到快速穩(wěn)定持久的鎮(zhèn)靜催眠作用[7]。③水合氯醛對肝、腎和心臟有毒性，禁用于有嚴重肝、腎及心臟病的患兒。④腹瀉患兒不能應用，以免腸道受刺激后腹瀉加重。⑤灌腸后藥液立即排出或隨灌腸管的拔出而流出者，禁止再次追加水合氯醛灌腸。因再次給藥不易掌握準確的藥物劑量，使得患兒所用藥物劑量不準，則可能引起嚴重的不良反應[8]。⑥患兒灌腸前15 min 囑排便，可使乙狀結腸、直腸處于空虛狀態(tài)，增加灌腸液與腸黏膜的接觸面積，且灌腸后不會增加腸內壓力而產(chǎn)生便意，以保證療效[9]。

小兒睡眠剝奪后在術前給予水合氯醛灌腸后在手術部位進行局部麻醉，安全有效，操作簡單，但應高度重視水合氯醛的不良反應。

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