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    同時表現(xiàn)為色素異常、魚鱗病樣損害的蕈樣肉芽腫一例

    2012-10-20 05:53:18肖月園馬東來段嵐樺
    實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2012年6期
    關(guān)鍵詞:魚鱗病黑素細(xì)胞肉芽腫

    肖月園,徐 佳,姜 希,馬東來,段嵐樺

    蕈樣肉芽腫(MF)是一種較常見的低度惡性皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤(cutaneous T- cell lymphoma,CTCL)。蕈樣肉芽腫的臨床表現(xiàn)多種多樣,可表現(xiàn)為色素減退性、紅皮病型、魚鱗病型以及多種皮膚表現(xiàn)并存的蕈樣肉芽腫。近年來,多種皮損表現(xiàn)的MF報道逐漸增多。我科最近收治1例同時具有紫癜、色素異常、魚鱗病樣皮損等表現(xiàn)的蕈樣肉芽腫患者,現(xiàn)報告如下。

    臨床資料

    患者,女,16歲。主因全身皮膚色素異常、干燥、脫屑6年余,于2010年7月15日收住院?;颊?年余前雙手皮膚干燥、脫屑,全身皮膚逐漸出現(xiàn)色素異常;5年前軀干、雙上肢出現(xiàn)紅斑,脫屑,部分呈魚鱗病樣改變,軀干、四肢色素減退斑增多。曾先后被診斷為過敏性紫癜、色素性玫瑰糠疹、白癜風(fēng)、魚鱗病、濕疹,系統(tǒng)應(yīng)用過中藥湯劑,肌內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液(得寶松)、調(diào)節(jié)免疫,以及外用糖皮質(zhì)激素等治療,皮損可部分消退,病情反復(fù)發(fā)作。2年前曾對新發(fā)紅斑行組織病理檢查,考慮為副銀屑病;免疫組化染色示CD3散 在(+),CD43、CD68(+)、CD20、CD79、CD56、CD21均(-)、PCNA(散在),Ki67(散在)。經(jīng)窄譜紫外線照射等治療2個月,新發(fā)皮損消退。2個月前雙小腿出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑,伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛,口服中藥(具體成分不詳)后皮損消退,并遺留色素沉著。近2周雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大,經(jīng)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)組織病理檢查,診斷為淋巴結(jié)炎。既往史:2003年10月曾患“過敏性紫癜”,口服中藥后好轉(zhuǎn)。家族史:伯父患銀屑病,叔父患魚鱗病。

    體格檢查:雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)個增大的淋巴結(jié),互不融合,最大者直徑約1.5 cm,活動度可,質(zhì)韌,無壓痛,余系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:面部、四肢彌漫淡紅斑,干燥、脫屑,軀干部皮損呈魚鱗病樣改變;軀干、四肢散在大小不一的色素減退斑,境界清楚,形態(tài)不規(guī)則,部分呈圓形或橢圓形,最大者直徑約3.0 cm,中央無萎縮;雙側(cè)腋窩色素減退斑中央可見淡紅色浸潤斑;雙下肢散在大小不一的瘀點(diǎn)、瘀斑及色素沉著斑(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。皮損組織病理檢查(魚鱗病樣損害及色素減退斑):表皮輕度角化,棘層輕度肥厚,有較多異形淋巴細(xì)胞移入表皮,局部有Pautrier微膿腫形成,真皮淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(圖2)。色素減退斑免疫組化示CD45RO(+)、CD3(+)、CD20(-)、CD79a(-)( 圖3)。診斷:蕈樣肉芽腫。

    治療:內(nèi)服中藥以健脾榮膚,養(yǎng)血潤燥為法,外用白凡士林、維生素E乳膏,經(jīng)治療皮膚干燥癥狀明顯緩解,無新發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑,囑其出院后接受補(bǔ)骨脂素長波紫外線(PUVA)照射,并間斷口服中藥治療,截止收稿前隨訪,患者病情平穩(wěn)。

    討論

    圖1 蕈樣肉芽腫患者軀干和四肢皮損

    圖2 蕈樣肉芽腫患者皮損組織病理

    圖3 蕈樣肉芽腫患者皮損組織病理(SP染色 ×20)

    蕈樣肉芽腫是一種常見的低度惡性T淋巴細(xì)胞淋巴瘤,原發(fā)于皮膚[1],多數(shù)為典型的紅斑、斑塊、腫瘤3期臨床表現(xiàn),好發(fā)于中老年人。近年來有學(xué)者將蕈樣肉芽腫按臨床組織病理類型分為多種病譜類型:紅皮病型、毛囊型、大皰型、肉芽腫型、掌跖型、魚鱗病型等[2]。其中色素減退性蕈樣肉芽腫(hypopigmented mycosis fungoides)是較為罕見的蕈樣肉芽腫臨床類型,最初發(fā)病有明顯的低年齡性,疾病頑固,進(jìn)展緩慢,易誤診,經(jīng)常誤診為白癜風(fēng)、濕疹樣色素脫失、副銀屑病[3]??偨Y(jié)色素減退性蕈樣肉芽腫及魚鱗病樣蕈樣肉芽腫個案文獻(xiàn)報道,色素減退性蕈樣肉芽腫國內(nèi)有4例報道[4-6],魚鱗病樣損害的蕈樣肉芽腫亦有2例報道[7,8]。劉潔等[9]報道的51例蕈樣肉芽腫中色素沉著及色素減退10例,皮膚異色樣改變4例,魚鱗病樣鱗屑4例,且有1例僅有魚鱗病樣皮損。

    蕈樣肉芽腫的組織病理學(xué)特征為異形淋巴細(xì)胞,嗜表皮現(xiàn)象,界面改變,Pautrier微膿腫形成[10]。色素減退性蕈樣肉芽腫、魚鱗病樣蕈樣肉芽腫組織病理改變與經(jīng)典蕈樣肉芽腫無明顯差別,而免疫組化均顯示以T淋巴細(xì)胞為主的浸潤模式[4-8]。

    色素減退性蕈樣肉芽腫發(fā)病機(jī)制不明,臨床易與白癜風(fēng)混淆,色素減退斑中可見淡紅斑與白癜風(fēng)不同,推測色素減退斑的形成機(jī)制與白癜風(fēng)相似:細(xì)胞毒效應(yīng)導(dǎo)致表皮黑素細(xì)胞表達(dá)的干細(xì)胞因子(SCF)受體CD117下降,使黑素細(xì)胞功能紊亂,數(shù)量減少;而正常情況下角質(zhì)形成細(xì)胞上的SCF與CD117結(jié)合,調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞的生長發(fā)育[11]。沈宏等[4]報道的1例色素減退性蕈樣肉芽腫,電鏡檢查推斷色素減退可能由于蕈樣肉芽腫細(xì)胞引起黑素細(xì)胞損傷而產(chǎn)生非特異性炎癥反應(yīng),并非黑素細(xì)胞中黑素小體轉(zhuǎn)運(yùn)至角質(zhì)形成細(xì)胞過程中發(fā)生障礙。而Goldberg[12]報道1例蕈樣肉芽腫面部色素減退斑,應(yīng)用氮芥治療6個月后色素恢復(fù),結(jié)合以往報道指出,色素減退可能由于:①黑素體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,用氮芥治療似可逆轉(zhuǎn);②黑素細(xì)胞損傷及伴發(fā)炎性細(xì)胞浸潤的非特異性反應(yīng)。由此可見,不同的色素減退性蕈樣肉芽腫皮損電鏡檢查結(jié)果不一,與色素減退發(fā)生密切相關(guān)的黑素細(xì)胞,是轉(zhuǎn)運(yùn)障礙還是其損傷伴發(fā)非特異的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致色素減退斑的發(fā)生,或其他未知的形成機(jī)制,有待于進(jìn)一步研究。關(guān)于色素沉著的形成機(jī)制,Kikuchi等分析可能由以下原因所致:一是非特異性炎癥導(dǎo)致黑素細(xì)胞破壞釋放黑素;二是腫瘤細(xì)胞移入表皮,誘導(dǎo)刺激表皮黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑素。

    本例為蕈樣肉芽腫導(dǎo)致的獲得性魚鱗病表現(xiàn),其機(jī)制可能與其他具有魚鱗病樣皮損的皮膚病一致,均有角化異常,其發(fā)生是由絲聚合蛋白(filaggrin)突變所致;另外,皮膚角化的過程需要多種酶(如類固醇硫酸酯酶,對維持角質(zhì)層屏障的完整性起重要作用)的參與,來維持角質(zhì)層形成和脫落的平衡,如代謝或惡性腫瘤破壞或自身免疫攻擊這些酶,最終導(dǎo)致角化異常而發(fā)生魚鱗病樣皮損[13],但蕈樣肉芽腫所致的獲得性魚鱗病的機(jī)制仍需深入研究。

    本例患者臨床特點(diǎn)為同時具有色素異常、魚鱗病樣損害,免疫組化未行CD8染色,與原發(fā)性皮膚侵襲性親表皮CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤鑒別要依靠臨床表現(xiàn)及生物學(xué)行為,后者過去被稱為播散型Paget病樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥(Ketron-Goodman型)。其臨床表現(xiàn)為局限性或泛發(fā)性發(fā)疹性丘疹、結(jié)節(jié)或腫瘤,中央發(fā)生潰瘍或壞死[14],可累及其他臟器,如肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、口腔黏膜,而淋巴結(jié)極少受累。結(jié)合臨床、組織病理及免疫組化檢查本例患者符合蕈樣肉芽腫診斷。本例臨床上還應(yīng)與白癜風(fēng)、尋常性魚鱗病、干皮病、少見的魚鱗?。ㄈ鏝etherton綜合征等)及其他獲得性魚鱗病相鑒別。另外,本例患者的紫癜樣皮損有既往病史,但紫癜樣皮損未行組織病理檢查,無法證明其為蕈樣肉芽腫的臨床表現(xiàn)。

    蕈樣肉芽腫的治療早期多采用對癥治療,晚期患者考慮化療,但目前無統(tǒng)一的治療模式。國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)蕈樣肉芽腫的典型3期皮損變化將其治療大體分為3個梯度:①皮膚靶向治療:包括外用糖皮質(zhì)激素、氮芥、PUVA照射和(或)中波紫外線照射,調(diào)節(jié)免疫的胸腺因子、轉(zhuǎn)移因子等;②生物學(xué)治療(包括α干擾素、細(xì)胞因子、維A酸)及口服糖皮質(zhì)激素,局部病灶的放療;③放療、聯(lián)合化療,放療+聯(lián)合化療。筆者認(rèn)為,蕈樣肉芽腫的臨床表現(xiàn)多樣,其治療應(yīng)選擇適宜的個體化方案,色素減退斑可給予氮芥(10 mg/60 ml H2O)外擦,促進(jìn)色素再生;魚鱗病樣皮損局部治療使用富脂的潤膚劑(凡士林等)即可,并結(jié)合PUVA和中藥沐浴。本例患者的臨床表現(xiàn)根據(jù)1975年美國蕈樣肉芽腫研究協(xié)作組提出的TNM分類方法可歸為ⅡA期,考慮病史長且無系統(tǒng)受累,僅給予PUVA聯(lián)合中藥及外用保濕劑治療,目前病情好轉(zhuǎn),但其腫瘤細(xì)胞的浸潤模式、臨床療效及轉(zhuǎn)歸仍需進(jìn)一步隨訪。

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