UHS疝修補(bǔ)裝置行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用研究

劉振華 劉巖 宋偉慶 任雙義

腹股溝疝是普外科常見病，手術(shù)是唯一確切有效的治愈方法。目前，無張力疝修補(bǔ)術(shù)已基本替代傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，從而使疝的復(fù)發(fā)率大大降低。選擇理想的補(bǔ)片材料將是以后腹壁疝領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。本文回顧性總結(jié)UHS疝修補(bǔ)裝置用于無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2011年6月我院收治的腹股溝疝患者96例，其中男86例，女10例;年齡16～88歲，平均年齡61.2歲;病程6個(gè)月～20年。96例患者中，斜疝80例其中(包括雙側(cè)疝2例)，直疝7例，股疝2例，復(fù)發(fā)疝2例，馬鞍疝1例，嵌頓疝4例，合并高血壓、冠心病者15例，合并糖尿病者6例，合并肝硬化者1例。局麻者86例，椎管內(nèi)麻醉者6例，全麻者4例。

1.2 材料 UHS補(bǔ)片(美國強(qiáng)生公司)。

1.3 方法 局麻者，以2%利多卡因20 ml加0.9%氯化鈉溶液20 ml或30 ml(濃度為1%或0.8%)，再加1滴腎上腺素，術(shù)前可肌內(nèi)注射哌替啶75 mg。于內(nèi)外環(huán)間平行于腹股溝韌帶切口，以足夠顯露內(nèi)環(huán)口為宜。逐層浸潤并切開各層后游離精索和疝囊，若疝囊不大，盡量將疝囊完全游離并將多余部分切除，若疝囊過大，則可橫斷后遠(yuǎn)端曠置。高位游離疝囊至腹膜外脂肪處，并于疝囊頸部切開腹橫筋膜一圈，游離腹膜前間隙，使精索腹壁化，所游離之腹膜前間隙需足夠大以覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)，放置補(bǔ)片下片于腹膜前間隙中，腹橫筋膜通常不縫合。放置上片，修剪去除多余補(bǔ)片，外側(cè)剪開納入精索。通常上片縫合4針固定，內(nèi)側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)縫合補(bǔ)片剪開之豁口，上面縫至聯(lián)合肌，下面縫至腹股溝韌帶。精索復(fù)位，縫合各層。所有縫線均用普理靈或可吸收縫線。術(shù)后壓迫6 h，局麻患者6 h后鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素;手術(shù)時(shí)間40～105 min，平均50 min;局麻患者術(shù)后即可進(jìn)食，全麻和椎管內(nèi)麻醉患者8 h即進(jìn)食;局麻患者術(shù)后6 h后鼓勵(lì)下床活動(dòng);住院時(shí)間2～14 d，平均4.68 d;術(shù)后85例得到隨訪，隨訪率88.5%，隨訪時(shí)間2～24個(gè)月，平均8個(gè)月;術(shù)后短期復(fù)發(fā)1例，無遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者;并發(fā)腦栓塞1例。所有患者無切口感染，無術(shù)后即刻疼痛，無術(shù)后慢性疼痛，無術(shù)后術(shù)區(qū)異物感，無陰囊水腫，無睪丸萎縮。

3 討論

3.1 手術(shù)注意事項(xiàng)

3.1.1 麻醉時(shí)注意皮膚層和腹膜層的充分麻醉，在游離腹膜前間隙時(shí)要充分浸潤，絕大多數(shù)患者局麻下可順利完成手術(shù);對雙側(cè)疝恐局麻藥過量或不能配合手術(shù)者，可改用全麻或者椎管內(nèi)麻醉。本組86例患者局麻效果良好，其余10例患者為雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝及不能配合手術(shù)者采用全麻或者椎管內(nèi)麻醉。

3.1.2 疝囊大的可以橫斷后遠(yuǎn)端曠置，小的可以剝除，再小可以不予處理，若腹膜外脂肪增生較多，可以切除，曠置之遠(yuǎn)端疝囊要確切止血，以免術(shù)后陰囊血腫或血清腫。本組患者均未出現(xiàn)此并發(fā)癥，術(shù)中確切止血是關(guān)鍵。

3.1.3 游離腹膜前間隙是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵步驟，間隙游離要充分，足夠大，足以容納補(bǔ)片，否則補(bǔ)片不能展平，無法有效覆蓋恥骨肌孔區(qū)，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。本組患者中1例術(shù)后下床活動(dòng)后即復(fù)發(fā)就是這個(gè)原因。另外筆者認(rèn)為，疝囊處高位結(jié)扎以及盡量修補(bǔ)腹橫筋膜也是預(yù)防術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的有效方法。但最關(guān)鍵的還是腹膜前間隙的充分游離以及補(bǔ)片的正確放置。

3.1.4 術(shù)后腦栓塞是很嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組患者中出現(xiàn)1例，患者為女性，65歲，既往高血壓、冠心病10年，局麻下手術(shù)，術(shù)后次日(約15 h后)下床活動(dòng)。我們推測與患者存在血栓形成高危因素及臥床時(shí)間較長有關(guān)。鑒于該并發(fā)癥的嚴(yán)重后果，因此一定要注意預(yù)防，我們認(rèn)為需注意:①術(shù)中注意勿損傷股靜脈;②對于高齡合并心血管疾病等血栓形成高危患者，可酌情預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素;③鼓勵(lì)病人盡量早下床活動(dòng)。

3.2 解剖基礎(chǔ) 恥骨肌孔的尺寸:據(jù)董建等［1］測量國人尸體恥骨肌孔覆蓋圓的直徑為(7.1±1.0)cm，覆蓋矩形的平均長度為(7.3±0.9)cm，平均寬度為(5.7 ±0.8)cm。由于尸體標(biāo)本脫水、肌肉攣縮等原因，尸體標(biāo)本所測數(shù)據(jù)應(yīng)比活體偏大。姚京［2］報(bào)道中國人活體恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)的距離為4.7 cm，據(jù)此推算中國人活體恥骨肌孔應(yīng)為5.0×3.9 cm，恥骨肌孔的面積可能存在人種差異。在恥骨肌孔的后方放置比其更大的補(bǔ)片及建立補(bǔ)片所需的比恥骨肌孔更大的腹膜前空間是手術(shù)的關(guān)鍵。恥骨肌孔腹膜前間隙的解剖:該區(qū)域的腹膜前間隙在Retzius間隙(為恥骨后間隙)與Bogros間隙［3］(為髂窩間隙)之間。恥骨肌孔深面內(nèi)僅有腹膜和腹橫筋膜，兩層之間有脂肪組織和纖維組織存在，且其外均有菲薄的膜性結(jié)構(gòu)存在。董建等［1］發(fā)現(xiàn)在其所研究尸體標(biāo)本中腹橫筋膜和腹膜前筋膜均清晰可見。也就是說在恥骨肌孔區(qū)由深到淺的解剖層次為腹膜、腹膜外纖維脂肪組織、腹膜前筋膜、腹橫筋膜。在腹膜前筋膜與腹橫筋膜之間僅有腹壁下血管的主干及其2～3個(gè)分支，補(bǔ)片就是放在這個(gè)間隙中。

3.3 補(bǔ)片放置 腹膜前間隙的形狀是凸向前下方的三維形狀。這就要求補(bǔ)片置入后的形狀也必須是這種呈拱形的三維形狀。

恥骨肌孔的中心定位有助于正確放置補(bǔ)片，根據(jù)董建等［1］的研究結(jié)果，恥骨肌孔的中心位置在內(nèi)環(huán)內(nèi)下方1.5 cm處。放置補(bǔ)片的時(shí)候，補(bǔ)片的中心應(yīng)該就是恥骨肌孔區(qū)的中心。

手術(shù)的關(guān)鍵是腹膜前間隙的游離，腹膜前間隙解剖的關(guān)鍵是對腹膜前筋膜的理解。腹膜前筋膜到底是腹橫筋膜的一部分還是獨(dú)立于腹橫筋膜和壁腹膜而存在的結(jié)構(gòu)呢?目前還沒有定論，但筆者認(rèn)為這對于手術(shù)并不是很重要，因?yàn)樵诤芏嗖∪酥?，在菲薄的腹膜前將腹橫筋膜、腹膜外筋膜清晰分開并不是容易的事情，多數(shù)病人的腹橫筋膜很薄弱甚至缺損很大，很難完整清晰分離，只要能將補(bǔ)片在腹膜外和肌肉之間展開即能保證手術(shù)的效果，術(shù)中強(qiáng)調(diào)腹膜外層次的解剖只是為了便于尋找并游離間隙，而在補(bǔ)片愈合后根本就沒有層次了，復(fù)發(fā)疝手術(shù)時(shí)可以有此體會(huì)。所以，在創(chuàng)建腹膜前間隙時(shí)，若自然間隙由于腹橫筋膜缺損或者疝囊頸處粘連而不易分離時(shí)，可以緊貼肌肉深層游離間隙，在游離疝囊外側(cè)時(shí)，也可緊貼精索游離以達(dá)到精索腹壁化的目的又不至于分破腹膜。

補(bǔ)片的尺寸:我們采用的UHS補(bǔ)片的尺寸是直徑 =10.5 cm，大于國人恥骨肌孔的尺寸，只要放置得當(dāng)，完全能夠覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)。

3.4 UHS的優(yōu)點(diǎn) Prolene hernia system(PHS)修補(bǔ)技術(shù)2001年底引入國內(nèi)后臨床應(yīng)用廣泛，該術(shù)式安全可靠，復(fù)發(fā)率低，但還是存在術(shù)后局部異物感等并發(fā)癥［4-6］。UHS是對其前身PHS的改良，屬于輕量型網(wǎng)片。其主要特點(diǎn)是:(1)下層補(bǔ)片增加了近等量的單喬可吸收成分，永久性植入體內(nèi)的異物較傳統(tǒng)PHS補(bǔ)片減少50%，術(shù)后患者舒適度更好。(2)網(wǎng)片質(zhì)量更輕，且下片增加了一層可吸收薄膜，具有一定的剛性，更利于在腹膜前展開，方便操作。(3)網(wǎng)絲更細(xì)，網(wǎng)孔更大，有利于組織長入，且較以前的重量型補(bǔ)片更利于改善腹壁順應(yīng)性。(4)輕量型網(wǎng)片抗張強(qiáng)度高，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(5)輕量型網(wǎng)片異物反應(yīng)，炎癥反應(yīng)更輕，可以減少患者術(shù)后疼痛及其他一些感覺不適等癥狀［7］。(6)輕量型網(wǎng)片的皺縮程度更小。

本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)異物感及術(shù)后疼痛，相比以前的重量型補(bǔ)片有明顯優(yōu)勢。

總之，UHS補(bǔ)片是一種預(yù)成型的輕量型大網(wǎng)孔補(bǔ)片，手術(shù)操作方法簡單，術(shù)后患者舒適度較高，近期效果滿意，是目前較理想的疝修補(bǔ)材料。補(bǔ)片的應(yīng)用和發(fā)展使得腹壁疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)生了革命性的變化，極大的降低了所有類型疝的復(fù)發(fā)率。但人體會(huì)對植入物產(chǎn)生一種強(qiáng)大的炎性反應(yīng)從而導(dǎo)致瘢痕的形成，增加了腹壁的堅(jiān)硬度，減少了腹壁的順應(yīng)性，也加速了補(bǔ)片的皺縮。這些會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者不適。植入補(bǔ)片后的近期效果是值得肯定的，其遠(yuǎn)期效果應(yīng)該是我們關(guān)注的重點(diǎn)。因此補(bǔ)片材料的進(jìn)一步改進(jìn)也仍將是以后腹壁疝領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。理想補(bǔ)片應(yīng)該是在保證足夠強(qiáng)度的前提下，更輕，更軟，異物反應(yīng)更小，異物感更小，腹壁順應(yīng)性更好。

1 董建，許世吾，吳鋼，等.國人恥骨肌孔和腹膜前間隙的應(yīng)用解剖研究.上海醫(yī)學(xué)，2010，23:845-848.

2 姚京.對中國人“腹股溝盒”大小的測量.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2007，1:73.

3 雷文章，黃建朋.腹膜前間隙無張力修補(bǔ)馬鞍疝的體會(huì).中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009;16:92-94.

4 張慶永，楊繼濤，張彥龍，等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)診治體會(huì).河北醫(yī)藥，2010，32:346..

5 趙振華，胡國秋.無張力修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝45例療效觀察.中國基層醫(yī)藥，2011，18:1950-1951.

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