循證護(hù)理在深靜脈微量泵補(bǔ)鉀中的應(yīng)用

王春紅

循證護(hù)理在深靜脈微量泵補(bǔ)鉀中的應(yīng)用

王春紅

目的:通過循證護(hù)理探討深靜脈微量泵補(bǔ)鉀治療危重患者低鉀血癥的安全有效性。方法:通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、重慶維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫和手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)得到可靠程度高的最佳護(hù)理證據(jù)，根據(jù)所得到的最佳證據(jù)并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者實(shí)施安全合理的護(hù)理措施。結(jié)果:循證護(hù)理糾正低鉀速度快、所需液體量少、補(bǔ)鉀效果顯著，不良反應(yīng)率低。結(jié)論:在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下深靜脈微量泵高濃度補(bǔ)鉀治療低鉀血癥是一種安全有效的方法。

循證護(hù)理;高濃度補(bǔ)鉀;低鉀血癥;微量泵

水和電解質(zhì)紊亂在臨床上十分常見，尤其是危重患者更易出現(xiàn)，其中低鉀血癥最為常見，嚴(yán)重時可致心律失常，甚至死亡。故低鉀血癥的迅速糾正，對搶救至關(guān)重要。隨著深靜脈置管技術(shù)提高，使深靜脈高濃度補(bǔ)鉀，糾正低鉀血癥成為可能。通過循證護(hù)理小組對補(bǔ)鉀方案各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測與觀察，發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下深靜脈微量泵高濃度補(bǔ)鉀治療低鉀血癥是一種安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年1月我科收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷、血鉀＜3.5 mmmol/L的患者100例，其中男56例，女44例。年齡17～81歲，平均45歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)補(bǔ)鉀開始前連續(xù)3 h尿量＜30 ml/h。(2)補(bǔ)鉀開始前出現(xiàn)急性肺水腫或中心靜脈壓＞12 cmH2O的患者，疾病分布為心胸外科4例，神經(jīng)外科55例，骨科6例，腹部外科5例，多發(fā)傷30例。所有患者均采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置右鎖骨下靜脈，通過微量泵按0.9%氯化鈉100 ml加10%氯化鉀10～15 ml配置，5～10 ml/h經(jīng)右鎖骨下靜脈泵入。本濃度與唐白云等［1］的研究報道顯示的補(bǔ)鉀濃度相符。

1.2 低鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血鉀濃度3.0～3.6 mmol/L為輕度低鉀，2.5～3.0 mmol/L為中度低鉀，2.0～2.5 mmol/L為重度低鉀，1.5～2.0 mmol/L為極重度低鉀。

1.3 方法 (1)提出問題。深靜脈微量泵高濃度補(bǔ)鉀安全有效性;它與傳統(tǒng)的靜脈輸液補(bǔ)鉀有何差異性。(2)分析問題。檢索2002年1月～2012年1月中國知網(wǎng)、重慶維普網(wǎng)、中國學(xué)術(shù)期刊全文等數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索相關(guān)雜志、專業(yè)資料，檢得已發(fā)表的關(guān)于該問題的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)。(3)以美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組提出的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量分級作為標(biāo)準(zhǔn)評價所檢索到的文獻(xiàn)資料的證據(jù)質(zhì)量和可靠程度。(4)根據(jù)得到的最佳證據(jù)證實(shí)實(shí)行深靜脈微量泵高濃度補(bǔ)鉀是一種有效的措施。

1.4 循證護(hù)理措施

1.4.1 建立深靜脈通路補(bǔ)鉀。嚴(yán)禁在外周血管注射補(bǔ)鉀，以防刺激血管壁引起劇痛或靜脈炎。嚴(yán)禁在補(bǔ)鉀通道推注其他藥物，避免因瞬間通過心臟的血鉀濃度過高而致心臟驟停。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期消毒、更換3 M透明敷貼。

1.4.2 動態(tài)監(jiān)測血鉀變化。每1～2 h復(fù)查血鉀1次，及時了解血清鉀的動態(tài)變化，調(diào)整補(bǔ)鉀濃度和速度。采集的血標(biāo)本及時送檢，避免震蕩，以防監(jiān)測的血鉀升高。

1.4.3 嚴(yán)密監(jiān)測心電圖。通常嚴(yán)重低鉀可使Q-T間期延長，U波升高延長而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速［2］，危及生命。故設(shè)專人監(jiān)護(hù)，每隔1 h記錄心率、心律1次，密切注意心電圖有無T波高聳、Q—R間期延長、P波消失、QRS波增寬、心率減慢等高血鉀表現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止補(bǔ)鉀，復(fù)查血?dú)夥治?，通知醫(yī)師處理。

1.4.4 血?dú)夥治霰O(jiān)測。監(jiān)測動脈血?dú)猓私庥袩o低鈣、酸堿失衡，避免高鉀血癥。低鉀合并堿中毒的，先補(bǔ)鉀后糾酸，以防pH值升高后鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低;若低鉀合并低鈣，為避免補(bǔ)鉀后出現(xiàn)手足搐搦，補(bǔ)鈣補(bǔ)鉀同時也應(yīng)補(bǔ)鎂，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)缺鉀的同時也易缺鎂，而低鎂時，鉀離子容易從尿中排出，易誘發(fā)心律失常，所以適當(dāng)補(bǔ)充鎂離子更有助于提高血鉀水平［3］。

1.4.5 記錄尿量。見尿補(bǔ)鉀是補(bǔ)鉀過程中最重要的原則，保持每日尿量在700 ml以上，30 ml/h以上則補(bǔ)鉀較為安全［4］，若尿量小于1 ml·h-1·kg-1，要遵醫(yī)囑使用利尿劑。嚴(yán)格、準(zhǔn)確記錄每小時尿量，為補(bǔ)鉀時機(jī)提供正確的參考。

1.4.6 應(yīng)用微量泵高濃度深靜脈補(bǔ)鉀。容易發(fā)生的問題是過快的輸注在短時間內(nèi)形成一過性高血鉀而導(dǎo)致高鉀血癥及心律失常，用微量泵輸注可保證持續(xù)恒定微量注入［5］。微泵注射速度均勻，劑量和速度可調(diào)節(jié)。微泵補(bǔ)鉀準(zhǔn)確掌握輸注總量同時，所需液體量較少，減少大量輸液所引起的血鉀降低及尿量增多。高濃度氯化鉀進(jìn)入深靜脈有緩沖作用，減少鉀離子對靜脈的刺激，避免患者因疼痛不能耐受［6］。同時注意檢查是否有滲漏或脫管，微量泵報警時急查原因并處理。補(bǔ)鉀護(hù)理的重點(diǎn)就是防止急性高鉀血癥，掌握病人血鉀和心率的動態(tài)變化，熟悉高鉀心電圖的特點(diǎn)，及時調(diào)整補(bǔ)鉀速度和劑量，才能做到安全補(bǔ)鉀。

1.4.7 密切觀察病情變化。密切觀察肢體肌力、呼吸困難等癥狀是否改善，監(jiān)測生命體征和神志的變化。鉀離子對血管壁有強(qiáng)烈的刺激作用，引起血管收縮，導(dǎo)致局部含鉀濃度相對較高而引起疼痛。故在靜脈補(bǔ)鉀時，除要選擇微量泵深靜脈補(bǔ)鉀外，還應(yīng)注意溶劑的選擇。在同一穿刺部位，同一血鉀濃度、補(bǔ)鉀速度，采用糖鹽水或生理鹽水做溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生［7］。

1.4.8 備好搶救物品。做好低鉀并發(fā)癥的防護(hù)，低血鉀可導(dǎo)致軟癱、嚴(yán)重心律失常、心跳呼吸驟停，甚至死亡。只有早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能為搶救低鉀患者迎來寶貴時機(jī)，故床邊應(yīng)時刻備好搶救物品(除顫儀、開口器、氣管插管、簡易呼吸器、呼吸機(jī)等)，以保證患者的生命安全。

1.4.9 深靜脈補(bǔ)鉀后護(hù)理。鉀離子在體內(nèi)均勻分布需1 h左右，所以深靜脈泵鉀后2 h內(nèi)應(yīng)復(fù)查血鉀，監(jiān)測血鉀濃度，出現(xiàn)問題，及時處理，同時做好心理護(hù)理。

2 結(jié)果

在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，所有患者低鉀迅速糾正，補(bǔ)鉀效果顯著，1例患者發(fā)生輕度高血鉀(治療后很快恢復(fù)正常)，所需液體量明顯減少、不良反應(yīng)降低，為危重癥患者的搶救贏得了寶貴時間。

3 小結(jié)

常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀，輸入了大量液體，加重心臟負(fù)擔(dān)，腎排尿量增加，大量鉀隨尿排出，補(bǔ)鉀時間延長，效果明顯下降。而深靜脈微量泵高濃度補(bǔ)鉀，控制了液體總量，不增加心臟負(fù)擔(dān)，低鉀癥狀改善迅速。微泵給藥均勻、定量、持續(xù)且便于掌握用藥的速度及量［8］，值得臨床應(yīng)用。

［1］唐白云，何裕隆，程 超，等.靜脈高濃度補(bǔ)鉀在體外循環(huán)術(shù)后早期應(yīng)用探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999，19(11):668-69.

［2］鄧元有，王 毅，張榮華.低血鉀誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速2l例臨床分［J］.新醫(yī)學(xué)，1999，30(1):34.

［3］曹 涌，景 華，李德閩，等.主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患者的術(shù)后護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008，21(3):334-336.

［4］陳灝珠主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:772.

［5］楊欣悅，樊楚明.高濃度鉀鹽靜脈微泵輸注治療嚴(yán)重低鉀血癥［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10(3):177-178.

［6］張 青，梁文喻，凌宗秀.高濃度輸鉀治療低鉀血癥49例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32(12):1723-1724.

［7］劉祿清，熊旭明.高濃度氯化鉀微量泵注射治療嚴(yán)重低鉀血癥［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，8(2):126.

［8］朱燕妮.微量注射泵在低鉀血癥患者中的應(yīng)用與觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2003，10(14):1285-1286.

2012-04-11)

(本文編輯 劉學(xué)英)

215101 江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院ICU

王春紅:男，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.016