鼻咽癌伴皮肌炎1例放療的皮膚黏膜護(hù)理

朱云霞，謝淑萍，項(xiàng)冬仙

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種原因不明、以肌肉病變及特殊皮膚表現(xiàn)為主的自身免疫性結(jié)締組織疾病，與惡性腫瘤有一定相關(guān)性［1］。鼻咽癌合并皮肌炎在臨床上不多見［2］，其治療和護(hù)理難度較大，放療會(huì)加重皮膚的不良反應(yīng)，香港Teo等［3］報(bào)道10例合并皮肌炎鼻咽癌患者放療后，2例出現(xiàn)皮膚壞死，所有患者普遍出現(xiàn)皮下組織纖維化。2010年6月，本院頭頸放療科收治1例鼻咽癌伴皮肌炎患者，在放療過程中重視皮膚、黏膜護(hù)理，順利完成治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，46歲，農(nóng)民。左鼻塞5～6月伴回縮性涕血、臉部和雙上肢皮膚紅斑1月余，病理檢查顯示鼻咽非角化性癌，診斷鼻咽癌、皮肌炎，于2010年6月22日入院。入院時(shí)皮肌炎癥狀明顯，臉部和雙上肢皮膚火焰色，紅斑、皮疹密集，雙上肢有散在水皰，約0.5cm×1cm大小，肌酸激酶231U／L；鼻咽癌按國(guó)際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期為T3N1M0，遵醫(yī)囑先予口服甲潑尼龍治療。6月24日，予奧先達(dá)和5－氟尿嘧啶（FP）方案輔助性化療1次，化療第3天，雙上肢水皰消退，面頰、雙眼瞼、唇部水腫加重，予甲潑尼龍80mg靜脈滴注。7月2日，面頰部仍腫脹，皮疹有好轉(zhuǎn)，予鼻咽＋頸部調(diào)強(qiáng)放療，腫瘤區(qū)劑量7200cGY／30F（次），同時(shí)繼續(xù)甲潑尼龍治療。7月10日，放療8F，口腔黏膜充血，片狀白斑形成，予對(duì)癥處理。7月16日，放療14F，面頰、雙眼瞼腫脹明顯，皮膚呈醬紅色，頸部皮膚皺褶處出現(xiàn)0.5cm×1cm破損，少許滲液，上肢皮肌炎處皮膚見多處片狀破損，干性結(jié)痂，口腔黏膜白膜、潰瘍形成（按RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］為黏膜反應(yīng)Ⅱ度），有中等度發(fā)熱，最高38.7°C，骨髓抑制Ⅱ度，血小板計(jì)數(shù)56×109／L，予消炎痛栓劑塞肛、巨和粒皮下注射及補(bǔ)液、抗炎治療后癥狀有緩解。8月6日，放療至21F時(shí)，患者面頰部腫脹疼痛，數(shù)字疼痛評(píng)分［4］3～4分，放射性口腔黏膜炎Ⅲ度，有間歇性低熱。8月18日，放療結(jié)束，皮疹完全消退，面頰部、頸部皮膚色素沉著，部分呈濕性反應(yīng)，體溫正常，肌酸激酶114U／L，出院休養(yǎng)。放療后1月、2月隨訪，患者皮肌炎癥狀持續(xù)緩解，肌酸激酶51U／L，繼續(xù)口服甲潑尼龍治療。

2 護(hù) 理

2.1 皮膚反應(yīng)護(hù)理 放射性皮炎大多在放療開始2～3周后出現(xiàn)［5］，本例患者出現(xiàn)時(shí)間較早，放療3F時(shí)即感頸部皮膚瘙癢明顯，紅斑散在，局部有刺痛感。指導(dǎo)患者用20～30°C溫水淋濕皮膚后柔軟毛巾輕輕拍干，再用無菌棉簽輕點(diǎn)瘙癢處，以緩解不適感；清潔皮膚后使用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠均勻覆蓋，2～3次／d，加速上皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)皮膚修復(fù)；睡眠時(shí)帶薄膜手套，防止抓破皮膚引起感染。

2.2 積極處理濕性反應(yīng) 本例患者放療過程中濕性反應(yīng)出現(xiàn)早，放療至14F時(shí)，頸部皮膚皺褶處出現(xiàn)0.5cm×1cm大小的破損，少許滲液，上肢皮肌炎處皮膚見多處片狀破損，干性結(jié)痂。予暴露療法，局部噴灑維斯克液收斂創(chuàng)面，2～3次／d，觀察滲液量有無增多、皮膚破損范圍是否增大、肢體片狀破損處結(jié)痂是否完整或脫落、皮膚皺褶處有無新的濕性反應(yīng)形成，并嚴(yán)格交接班，靜脈注射時(shí)選擇皮肌炎癥狀較輕的手背部，以免加重上肢皮膚損害；放療結(jié)束時(shí)，本例患者頸部又出現(xiàn)濕性反應(yīng)，經(jīng)積極處理，1～2d后濕性反應(yīng)趨于愈合，皮肌炎癥狀明顯緩解，紅斑、皮疹消失，肢體水皰結(jié)痂完整脫落。

2.3 黏膜炎的觀察和護(hù)理 本例患者化療后雙眼瞼、唇部水腫加重，為預(yù)防、延緩放射性口腔黏膜炎的發(fā)生，依據(jù)文獻(xiàn)［6］指導(dǎo)，使用西洋參茶、苦丁茶漱口；觀察口腔黏膜變化，患者放療至8F時(shí)，口腔黏膜充血明顯、片狀白膜形成，咽拭子培養(yǎng)顯示白色念珠菌感染，用2.5%碳酸氫鈉棉球行口腔護(hù)理2次／d，按醫(yī)囑使用維斯克、西帕依固齦液漱口，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)，5d后白膜消退；每日進(jìn)行咽痛數(shù)字評(píng)分［4］，合理安排進(jìn)食，至出院時(shí)口腔潰瘍面愈合。

2.4 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)頸部放療區(qū)皮膚濕性反應(yīng)尚處于愈合階段，指導(dǎo)其注意保護(hù)照射野皮膚，濕性反應(yīng)處皮膚保持干燥，預(yù)防感染；注意休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)；重視張口鍛煉和轉(zhuǎn)頸活動(dòng)；按醫(yī)囑服用皮質(zhì)激素控制皮肌炎癥狀，不可自行停藥或減量；出院后1月、2月隨訪。

3 小 結(jié)

鼻咽癌合并皮肌炎在臨床上并不多見，本例患者癥狀明顯。皮膚黏膜護(hù)理重點(diǎn)是做好皮膚反應(yīng)護(hù)理，積極處理濕性反應(yīng)，預(yù)防感染，加強(qiáng)黏膜炎的觀察及護(hù)理，使患者順利完成放療，出院時(shí)做好相關(guān)指導(dǎo)，以提高患者的生活質(zhì)量。

［1］房文錚，歐陽學(xué)農(nóng).皮肌炎與惡性腫瘤相關(guān)性的研究概況［J］.福州總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2006，13（3）：191－192.

［2］吳瓊，周菊英.鼻咽癌伴發(fā)皮肌炎8例臨床分析［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2008，18（1）：115－116.

［3］白守民，薛衛(wèi)平，謝德榮，等.16例鼻咽癌合并皮肌炎患者放療效果臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（2）：123－124.

［4］郭向麗，趙繼軍.疼痛評(píng)估的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（12）：8－10.

［5］徐萍，李國(guó)珍，袁秀鳳.比亞芬乳膏預(yù)防放射性皮膚損傷的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（6）：475－476.

［6］張艷.苦丁茶液預(yù)防鼻咽癌放療患者口腔炎的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（10）：887－888.