橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎功能衰竭7例的護理

鄭淑瑛，黃 怡，李曉春

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是指任何原因引起的廣泛性橫紋肌細胞壞死，肌細胞內(nèi)容物外漏至細胞外液及血液循環(huán)中，可導致一系列并發(fā)癥，病情兇險，預后差［1］。急性腎功能衰竭（ARF）是橫紋肌溶解癥的嚴重并發(fā)癥，占4%～33%，其中5%～50%患者死亡［2］。2008年1月至2009年10月，本院腎內(nèi)科收治7例RM并發(fā)ARF患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡22～59歲；病因：4例過量運動，1例吸冰毒后意識不清致右下肢受壓＞8h，1例乙醇重度中毒，1例風疹；既往無腎臟病史，排除心臟、肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；實驗室檢查：肌酸激酶＞1099U／L，乳酸脫氫酶7013～23808U／L，肌紅蛋白3958ng／L，尿素氮7.8～38.1mmol／L，尿酸387～1150 μmol／L，肌酐200～512.1μmol／L，發(fā)生代謝性酸中毒3例、高鉀血癥3例，血鉀最高6.9mmol／L。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱（體溫＞38.5℃）1例，惡心嘔吐3例，全身乏力7例，肌肉疼痛7例，肌肉腫脹3例，尿色改變4例，少尿或無尿4例。

1.3 治療和轉(zhuǎn)歸 予補充血容量、堿化尿液、滲透性利尿、抗感染、維護循環(huán)功能等綜合治療。此外，根據(jù)患者病情采取血液凈化治療，本組2例行血液透析，2例行血液透析加血液濾過，初始每日1次，1周后適當延長血液凈化間隔時間，4例患者中2例腎功能在3周內(nèi)恢復正常出院、1例乙醇重度中毒患者并發(fā)多臟器功能衰竭死亡、1例吸毒患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭，需長期血液透析治療；3例未行血液凈化治療患者（1例風疹，2例過量運動）于2周內(nèi)腎功能逐漸恢復正常出院。

2 護 理

2.1 心理護理 患者起病急，對本病缺乏認識，出現(xiàn)恐慌、焦慮情緒，擔心預后。護士主動和患者溝通，介紹本病的基本知識、治療及預后，使患者以較平靜的心態(tài)接受治療。

2.2 疼痛護理 RM患者肌肉疼痛，以下肢、臀部肌肉和肋間肌、腹肌為甚，不能觸摸，部分患者下肢肌肉腫脹伴有注水感。采用從0到10數(shù)字視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［3］評定疼痛程度，按醫(yī)囑予止痛藥；患者睡氣墊床，抬高腫脹肢體，取舒適體位，并行床上運動，防止肌間隙綜合征發(fā)生加重橫紋肌溶解［4］；翻身時不予拍背及按摩，減少對患者肌肉的刺激而加重疼痛，護理操作宜集中；靜脈采血時不扎止血帶，并盡量減少肌內(nèi)注射。本組患者均有受累肌肉疼痛，3例下肢肌肉腫脹伴有注水感，經(jīng)上述護理，疼痛逐漸緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 病情觀察 嚴密監(jiān)測生命體征，重視患者主訴，了解肌肉疼痛、乏力程度，及時評估24h尿量及每小時尿量，如有異常，立即報告醫(yī)生；監(jiān)測肝腎功能及血生化檢查變化。本組7例均有ARF表現(xiàn)，其中4例癥狀較重，患者少尿或無尿，同時肝功能受損，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，3例癥狀較輕，未出現(xiàn)少尿，其中1例風疹患者體溫為39.0°C，血小板25×109／L，血鉀3.0mmol／L，7例患者均及時獲對癥、支持治療。

2.4 血液透析護理 本組4例ARF癥狀較重，給予透析治療，其中3例予右頸內(nèi)靜脈插入臨時單針雙腔導管并留置，1例行股靜脈插管，置管后囑患者避免過多活動、活動時幅度不宜過大和局部肢體防止受壓，以防血液反流至管腔，同時告知保持導管周圍皮膚清潔干燥；進行透析時，嚴格無菌操作，妥善固定各透析通路，防止管道扭曲脫出，保持敷料干燥，觀察患者的生命體征，注意有無低血壓癥狀，警惕透析并發(fā)癥的發(fā)生，透析治療畢采用6250U肝素鹽水正壓封管。

2.5 飲食護理 RM并發(fā)ARF患者能量消耗大，機體處于負氮平衡狀態(tài)，應保證足夠熱量的攝入。給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖飲食，每天攝入熱量為147J／kg，食鹽攝入＜2g／d，非透析治療患者蛋白質(zhì)攝入控制在0.8g／（kg·d），透析治療患者蛋白質(zhì)攝入量適當增加，一般為1.0～1.2g／（kg·d）；鼓勵患者多飲水，避免進食含鉀、乳酸鹽成分的液體及食物，不喝酸性飲料。本組患者經(jīng)宣教能積極配合治療。

2.6 預防并發(fā)癥的護理 患者臥床時協(xié)助多翻身，疼痛緩減后開始作肢體功能鍛煉，根據(jù)全身情況進行坐、站、走的訓練，避免肌肉攣縮畸形、關(guān)節(jié)強直和功能障礙的發(fā)生［5］；加強皮膚護理，鼓勵患者有效咳嗽，口腔護理2～3次／d，防止壓瘡、便秘；實施保護性隔離，病房注意通風，限制探視，預防交叉感染。

2.7 出院指導 向患者及家屬講述本病的基本知識和預防措施，指導患者自我保護；科學運動，遵守循序漸進原則；禁止酗酒；注意休息，按醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，定期門診復查，監(jiān)測腎功能。

3 小 結(jié)

RM病因復雜，易并發(fā)ARF。護理重點為加強心理護理，做好疼痛護理，嚴密觀察生命體征，監(jiān)測肝、腎功能及血生化檢查的變化，準確記錄24h尿量，做好血液透析的護理，預防感染，以降低RM并發(fā)ARF患者的死亡率。

［1］Ruddy S，Harris ED，Sledge CB.Kelleys texflxk of rheumatology［M］.Sixth ed.Beijing：Health Science Asia，Elsevier scierl，2001：1287－1288.

［2］王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：897－901.

［3］Revill SI，Robinson J，Rosen M，et al.The reliability of a linear ana2logue for evaluation pain［J］.Anaesthesia，1976，31：1191－1198.

［4］蔡建芳，曲璇，李航，等.非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥39例臨床分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（10）：849.

［5］趙俐玲，金國飛.莫能素致橫紋肌溶解癥的護理［J］.護理與康復，2004，3（1）：61.