慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)依從性差的原因和對(duì)策

徐 華，錢(qián)彩華，嵇利芳

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

無(wú)創(chuàng)通氣是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）進(jìn)行的通氣，保留患者上氣道的防御功能、說(shuō)話和吞咽功能［1］。臨床治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）有時(shí)需用無(wú)創(chuàng)通氣，但由于無(wú)創(chuàng)通氣需要患者自主呼吸觸發(fā)輔助通氣，治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)許多弊端，導(dǎo)致患者不接受治療或不能有效配合。2009年1月至2010年12月，本院呼吸內(nèi)科對(duì)185例COPD合并呼吸衰竭患者采用無(wú)創(chuàng)通氣，患者依從性較差，現(xiàn)將依從性差的原因和護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組185例，均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)和存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50 mmHg），男147例，女38例；年齡55～82歲；文化程度：小學(xué)及以下142例，中學(xué)38例，大專(zhuān)及以上5例；有醫(yī)保86例，無(wú)醫(yī)保99例。

2 依從性差的原因分析

2.1 患者治療信心不足 患者長(zhǎng)期患病，癥狀反復(fù)發(fā)作并加重，生活質(zhì)量下降，產(chǎn)生悲觀情緒，且對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的目的、效果認(rèn)知不足，因此對(duì)治療缺乏信心，拒絕治療。

2.2 無(wú)創(chuàng)通氣影響患者的舒適度 無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，由于呼吸機(jī)管道的影響，患者不能隨意變換體位，增加了不適感；使用面罩，限制了語(yǔ)言交流，影響護(hù)患之間溝通，且面部有壓迫感，增加了患者的緊張情緒；由于睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類(lèi)似阻塞性睡眠呼吸暫停的表現(xiàn)，入睡后因上氣道阻塞而憋醒，因而影響患者睡眠。本組185例患者在無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程均表示有不舒適感。

2.3 經(jīng)濟(jì)壓力 COPD是慢性疾病，常反復(fù)住院，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組無(wú)醫(yī)?；颊?9例，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使部分患者放棄無(wú)創(chuàng)通氣治療。

2.4 患者對(duì)使用呼吸機(jī)不適應(yīng) 呼吸機(jī)報(bào)警及呼吸機(jī)設(shè)置的模式或參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，會(huì)降低患者的依從性［2］。本組患者因人機(jī)對(duì)抗或不能耐受過(guò)高的吸氣壓，拒絕使用呼吸機(jī)。

3 對(duì) 策

3.1 多方式的知識(shí)宣教 針對(duì)患者年齡大、文化程度低等特點(diǎn)，進(jìn)行多方式的知識(shí)宣教，如采用掛圖或錄像進(jìn)行講解，演示和練習(xí)相結(jié)合，使患者理解無(wú)創(chuàng)通氣治療的必要性及配合要求，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)以減輕心理壓力，堅(jiān)定治療信心，積極配合使用呼吸機(jī)。

3.2 舒適護(hù)理

3.2.1 體位護(hù)理 根據(jù)患者情況，選擇側(cè)臥位、平臥位，及時(shí)協(xié)助患者更換體位，每1～2h翻身1次，翻身前先理順呼吸機(jī)的管道，翻身時(shí)避免管道擺動(dòng)及牽拉，并詢問(wèn)患者是否舒適；經(jīng)常協(xié)助患者活動(dòng)肢體以減輕不適感；保持床單干燥整潔，使患者舒適。

3.2.2 面部皮膚護(hù)理 根據(jù)患者臉型和自主呼吸方式選擇合適的鼻罩或面罩，固定鼻面罩的絲帶松緊度合適，以面罩不漏氣、患者無(wú)明顯壓迫感為宜；定時(shí)放松面罩，根據(jù)病情可每隔4～8h停機(jī)0.5h［3］，取下面罩以緩解對(duì)面部的壓迫，同時(shí)按摩皮膚，避免鼻梁部、鼻翼兩側(cè)及下頷部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓；在面罩壓迫部位墊鼻梁墊［4］，減輕對(duì)皮膚的壓力。

3.2.3 提高患者睡眠質(zhì)量 營(yíng)造良好的病房環(huán)境，保持病房整潔、安靜、溫濕度適宜；患者睡眠時(shí)，指導(dǎo)其保持頭、頸、肩在同一平面上，使氣道通暢，防止頸部下垂致呼吸道受壓狹窄而造成上氣道阻塞；醫(yī)護(hù)人員要做到講話輕、走路輕、開(kāi)門(mén)關(guān)門(mén)輕、操作輕；夜間將燈光控制在患者能接受的亮度。

3.2.4 指導(dǎo)溝通方式 由于患者語(yǔ)言功能受限制，因此，指導(dǎo)患者與醫(yī)務(wù)人員交流的方法，如以擊掌、打手勢(shì)、點(diǎn)頭、搖頭等表達(dá)不適或需要，也可用寫(xiě)字板方式進(jìn)行交流；仔細(xì)觀察患者的表情、手勢(shì)等非語(yǔ)言表達(dá)的信息，及時(shí)滿足患者的需求。

3.3 爭(zhēng)取社會(huì)及家庭支持 告知家屬無(wú)創(chuàng)通氣治療對(duì)患者康復(fù)的重要性，可縮短治療時(shí)間，減輕相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用；提醒家屬不在患者面前提及醫(yī)療費(fèi)用；依據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件，醫(yī)生制定有效但費(fèi)用較為低廉的治療方案；對(duì)于經(jīng)濟(jì)特別困難的患者可由醫(yī)療組長(zhǎng)向醫(yī)教科申請(qǐng)，減免部分費(fèi)用，使患者消除顧慮，安心配合治療。

3.4 使用呼吸機(jī)過(guò)程中加強(qiáng)觀察及護(hù)理 根據(jù)患者的呼吸、脈搏、指端氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇合適的通氣模式，通氣參數(shù)設(shè)定從較低壓力水平開(kāi)始，逐漸增加壓力，使患者有逐步適應(yīng)的過(guò)程；合理設(shè)置呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警上下限，避免對(duì)患者造成不良刺激［5］；加強(qiáng)夜間巡視，注意觀察患者是否有張口呼吸、面罩松動(dòng)而造成呼吸機(jī)管道漏氣現(xiàn)象，及時(shí)囑其閉口并用鼻呼吸；觀察生命體征、指端氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、意識(shí)變化，及時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。

［1］俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：570.

［2］儲(chǔ)雅琴.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依從性的影響因素及護(hù)理對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，6（25）：78－79.

［3］王芳.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用BIPAP呼吸機(jī)的護(hù)理［J］.淮海醫(yī)藥，2005，23（6）：495－496.

［4］徐金靜，王艷，楊?lèi)?ài)春.BIPAP呼吸機(jī)治療COPD致呼吸衰竭的護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2004，3（4）：13－14

［5］解冬云.舒適護(hù)理在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（1）：61－62