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    回腸原位新膀胱術(shù)的圍手術(shù)期循證護理

    2012-04-09 04:56:43周演玲耿棟蕓王燕萍
    護理實踐與研究 2012年20期
    關(guān)鍵詞:流質(zhì)根治性原位

    錢 瑋 周演玲 朱 進 耿棟蕓 王燕萍 潘 赟 徐 莉

    膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤,根據(jù)癌細胞是否侵犯肌層,而采取不同的手術(shù)方式?;啬c原位新膀胱術(shù)是治療復(fù)發(fā)、多發(fā)、浸潤性膀胱腫瘤的首選手術(shù)方式,但手術(shù)創(chuàng)傷大,圍手術(shù)期并發(fā)癥多,周到、細致、科學(xué)的護理對改善預(yù)后,提高圍手術(shù)期護理質(zhì)量有著重要的意義。2006年1月~2011年1月,我科對28例行膀胱根治性切除、回腸原位新膀胱術(shù)患者的圍手術(shù)期采取循證護理,取得較好的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者28例,男26例,女2例。年齡51~81歲,平均年齡72歲。合并高血壓18例,糖尿病4例,慢性阻塞性肺病2例。均在全麻下行膀胱根治性切除、回腸新膀胱術(shù)。

    1.2 方法

    1.2.1 成立循證護理小組 由病區(qū)護士長及責任護士等組成,高年資護士臨床經(jīng)驗豐富,可對循證問題的提出、循證觀察及應(yīng)用過程進行指導(dǎo)。本科護士主要進行文獻檢索,每位成員均接受循證護理知識培訓(xùn),每一環(huán)節(jié)均由小組成員共同討論決定。

    1.2.2 提出循證問題 根據(jù)臨床工作中遇到的問題,結(jié)合自通訊作者:朱進

    身工作經(jīng)驗,提出了根治性膀胱全切、回腸膀胱術(shù)圍手術(shù)期的常見問題:(1)術(shù)前術(shù)后患者存在焦慮、抑郁現(xiàn)象。(2)術(shù)前腸道準備進食流質(zhì)時間過長,患者饑餓、體力下降。(3)術(shù)中存在低體溫現(xiàn)象。(4)術(shù)后排尿功能的重新建立較困難。

    1.2.3 查閱文獻,尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持 根據(jù)提出的問題設(shè)定關(guān)鍵詞,在萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻。循證護理小組集體評價文獻的可信性及實用價值,做出決定。

    1.2.4 循證護理實施

    1.2.4.1 術(shù)前術(shù)后焦慮和抑郁 由于患者對癌癥認識不足,對自身疾病相關(guān)知識的缺乏,新診斷的膀胱癌患者,常陷入緊張、焦慮、悲觀狀態(tài),擔心治療效果不滿意;而反復(fù)復(fù)發(fā)的患者對原來的治療失去信心,又因膀胱根治性切除、回腸新膀胱術(shù)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長,而心存畏懼,往往不愿意接受手術(shù)。同時因治療費用大,加重了患者的心理負擔,有研究指出經(jīng)濟因素是導(dǎo)致膀胱癌患者心理障礙的主要因素[1]。同時不良的心理狀況對腫瘤的治療及術(shù)后恢復(fù)存在嚴重的不良影響[2]。在護理工作中,我們重視發(fā)現(xiàn)和處理患者的心理問題。入院時對每例患者進行心理評估,根據(jù)患者的年齡、文化程度、職業(yè)、疾病嚴重程度、生活習(xí)慣和性格特點,進行個性化心理干預(yù)[2],包括:多與患者交談,耐心聽取患者傾訴,取得患者信任,了解患者的不適情緒;向患者講解膀胱癌的診斷、分期、不同的治療方法及適應(yīng)證和預(yù)后,使患者對自身疾病充分了解;對患者的疑問,隨時給予解答;與患者家屬加強交流,耐心聽取家屬對治療的意見和要求,詳細介紹手術(shù)方法、過程及術(shù)后護理注意事項,強調(diào)手術(shù)的先進性和安全性[3],消除家屬的顧慮,加強家屬配合治療和護理的積極性,提高家屬協(xié)助患者戰(zhàn)勝疾病的意志力。通過病友會及聯(lián)誼會的方式向家屬傳授心理疏導(dǎo)方法,利用家庭支持和社會支持,使患者保持樂觀情緒。

    1.2.4.2 術(shù)前腸道準備進食流質(zhì)時間過長 既往回腸新膀胱術(shù)術(shù)前準備需進食4~5 d流質(zhì),患者饑餓、體力下降,對麻醉及手術(shù)的耐受力降低,術(shù)后恢復(fù)延緩,使并發(fā)癥發(fā)生的幾率增加;術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸,往往灌腸十余次仍不能達到清潔的目的。綜合有關(guān)文獻,我們應(yīng)用了兩種新的腸道準備方法:(1)術(shù)前3 d每日給予番瀉葉20 g泡飲,術(shù)前1 d進流質(zhì),術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸。(2)術(shù)前3 d起半流質(zhì),術(shù)前1 d流質(zhì),術(shù)前1 d下午給予20%甘露醇500 ml加生理鹽水1000 ml口服,術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸[4]。

    1.2.4.3 術(shù)中存在低體溫現(xiàn)象 結(jié)合文獻[5,6],我們總結(jié)術(shù)中低體溫可能與以下因素有關(guān):(1)手術(shù)間環(huán)境溫度低。因為控制感染要求手術(shù)間溫度不能過高。(2)手術(shù)操作。手術(shù)范圍大,涉及腹、盆腔器官,術(shù)中水分蒸發(fā)是重要的散熱原因,術(shù)中需反復(fù)沖洗,沖洗液溫度低。(3)麻醉的作用。深度麻醉時機體體溫調(diào)節(jié)功能失靈。(4)大量輸血補液。我們采取以下對策:術(shù)中注意監(jiān)測體溫;患者入手術(shù)室至手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒期間適當調(diào)高手術(shù)間環(huán)境溫度;非手術(shù)部位妥善遮蓋保暖,手術(shù)床鋪設(shè)循環(huán)水墊;沖洗液加溫至37℃;使用恒溫功能電子輸液儀,適當加溫輸血輸液。

    1.2.4.4 術(shù)后排尿功能的重新建立較困難 腸代膀胱盡管能起到較好的儲尿作用,但因其去神經(jīng)化,無排尿中樞的控制,即使有平滑肌存在,也不能產(chǎn)生有效的收縮,從而喪失了有效的排尿反射,必須借助膈肌及腹肌收縮產(chǎn)生的腹壓增加傳導(dǎo)到新膀胱作為排尿的動力。因此排尿壓力低、射程不遠、殘余尿多?;颊吣虻览s肌的喪失或有效尿道長度縮短以及盆底肌松弛可能導(dǎo)致術(shù)后尿失禁?;颊哌M行新膀胱的儲尿、排尿訓(xùn)練是必須的。我們參考相關(guān)文獻[7,8],為患者制定了新膀胱訓(xùn)練方案:(1)囑患者日間多飲水,拔除導(dǎo)尿管前定時開放和關(guān)閉導(dǎo)尿管,每1~2 h開放1次。(2)導(dǎo)尿管拔除后養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣,白天每2~3 h排尿1次,夜間設(shè)定鬧鐘定時起床排尿2~4次。(3)盆底肌鍛煉,囑患者做提肛運動,持續(xù)收縮盆底肌2~6 s,松弛休息2~6 s,如此反復(fù)10~15次,每天訓(xùn)練3~8次,持續(xù)8周以上或更長,必須使盆底肌達到相當大的訓(xùn)練量才可能有效。(4)增加腹壓排尿。指導(dǎo)患者在排尿時收縮腹肌,同時雙手按壓膀胱區(qū),并可以采取蹲位或坐位,增加腹壓,盡可能排完膀胱內(nèi)尿液。

    2 結(jié)果

    術(shù)前患者及家屬對疾病及手術(shù)獲得一定的認識,均愿意接受膀胱根治性切除、回腸新膀胱術(shù),建立了戰(zhàn)勝腫瘤的信心。對術(shù)后恢復(fù)時間較長有充分的心理準備。術(shù)前腸道準備時間均為3 d。本組所有手術(shù)均獲得成功,術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)時間為 5.5 ~8.0 h,平均 6.6 h。術(shù)中出血 200 ~1000 ml,平均380 ml。無手術(shù)死亡和再手術(shù)者,術(shù)中無低體溫現(xiàn)象出現(xiàn)。隨訪12個月~6年,平均18.2個月。術(shù)后3月所有患者白天可完全控制排尿,2例夜間偶有尿失禁,18例患者有時需手輕按下腹壁輔助排尿;B超檢查膀胱容量約200~500ml,最大尿流率10~25ml/s;所有患者無電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。

    3 討論

    過去,護理人員很少在進行護理干預(yù)之前進行實證的回顧,也很少開展實驗性設(shè)計的研究。近幾年來循證護理觀念在護理領(lǐng)域逐漸興起[9]。循證護理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護理觀念,遵循了循證醫(yī)學(xué)的宗旨及導(dǎo)向,將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗、患者的具體情況緊密結(jié)合,尋找臨床證據(jù),從而制定最佳護理方案。

    根治性膀胱全切、回腸原位新膀胱術(shù)是泌尿外科規(guī)模最大的手術(shù)之一,在護理實踐中,通過觀察,我們發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期存在術(shù)前術(shù)后焦慮和抑郁、術(shù)前腸道準備進食流質(zhì)時間過長、術(shù)中存在低體溫現(xiàn)象、術(shù)后排尿功能的重新建立困難等護理問題。通過查閱、評價和利用文獻,改進了我們的護理措施,循證護理使我們提高了圍手術(shù)期的護理質(zhì)量。

    [1]牛效敏.膀胱癌患者心理健康狀況的調(diào)查[J].齊魯護理雜志,2006,12(6):573.

    [2]張愛華.膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)患者心理狀況分析及護理干預(yù)[J].齊魯護理雜志,2012,18(2):14 -15.

    [3]董雪清.膀胱全切乙狀結(jié)腸去帶膀胱術(shù)的心理護理與康復(fù)指導(dǎo)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15(14):116 -118.

    [4]郭小葉,白曉靜,李潔瓊,等.全膀胱切除術(shù)前腸道準備的護理進展[J].護理學(xué)雜志,2007,22(2):80 -81.

    [5]張 穎.預(yù)防手術(shù)中低體溫的護理進展[J].護理研究,2008,22(16):1413-1415.

    [6]何麗君.腹部手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間低體溫原因的分析及護理[J].當代護士(學(xué)術(shù)版),2004,7:17 -19.

    [7]張欣紅,馬玉容,鄒 蕾,等.循證護理在球形原位回腸膀胱術(shù)后新膀胱排尿功能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2006,22(33):24 -25.

    [8]那彥群,葉章群,孫 光主編.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:159.

    [9]徐麗華.推展循證護理的臨床應(yīng)用[J].中國護理管理,2011,11(2):17.

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