骨科下肢大手術后深靜脈血栓的評估方法及護理

李凌云 李 磊 王 莉 王景榮

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是危及人類健康的常見疾病，近年來發(fā)病率逐漸上升，骨科是DVT發(fā)生較多的科室，特別是實施過髖、膝關節(jié)周圍大手術的患者，更是高危人群，是圍手術期死亡的主要原因之一［1］。我科在常規(guī)D－二聚體檢測基礎上，結合改良Wells量表對DVT的風險進行評估，并予以系統(tǒng)、針對性的護理，在提高檢測準確率及改善DVT的發(fā)生、預后方面取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2009年5月～2011年5月施行的髖膝關節(jié)周圍大手術患者87例，其中男58例，女29例。年齡32～73歲，平均52.5歲。包括人工髖關節(jié)置換術17例，股骨粗隆間骨折切開復位內固定術24例，股骨髁部粉碎性骨折切開復位內固定術16例，人工膝關節(jié)置換術8例，脛骨平臺粉碎性骨折切開復位內固定術22例。所有病例均系初次行骨科手術治療，植骨供體均為自體髂骨，關節(jié)置換手術采用生物型假體。排除骨水泥應用、同種異體骨或人工骨應用、術中使用全麻、妊娠、惡性腫瘤、感染、復雜長期慢性病、嚴重復合損傷、血液系統(tǒng)疾患、糖尿病、周圍血管神經疾病及中度以上肥胖患者等干擾因素。

1.2 觀察方法 全部病例分別于術前3 d及術后第1，3，7 d清晨空腹采集血液樣本行血漿D－二聚體檢測，參考值為＞500 μg/L有陽性意義。同時應用改良Wells量表于采集血樣時連續(xù)評分，結果以≥3分為陽性意義。每次采樣及評估當天，同時行彩色Doppler檢查有否DVT發(fā)生，以彩超加壓后縱切和橫切不壓迫血管，血流及聲音消失為超聲診斷DVT的標準。

1.3 改良Wells量表的評分標準 根據(jù)病史和體征等7個改良后的主要變量對患者進行綜合評分，用于評估DVT發(fā)生的風險，目前已廣泛應用于臨床，不少資料已經證明其具有較好的臨床符合率［2］，具體見表1。

表1 改良Wells量表

2 結果

術后D－二聚體檢測結果＞500 μg/L的患者61例，改良Wells量表評分結果≥3分37例，其中D－二聚體檢測陽性意義的病例中32例的改良Wells量表評分亦≥3分，單純D－二聚體檢測和結合改良Wells量表評分，全部患者術后經彩超驗證23例(26.44%)發(fā)生下肢DVT，兩種評估方法的準確率分別為36.78%和70.11%。

3 針對性護理

3.1 評估護理 我科由高年資主管護師2名，在進行系統(tǒng)培訓、統(tǒng)一標準后，專門負責應用改良Wells量表對患者進行評估，以保證獲取數(shù)據(jù)的準確性，盡量減少誤差。量表的各項變量不僅是評分的依據(jù)，同時亦是發(fā)生DVT的危險因素，因此也作為日常工作中的重要觀察內容。記錄患者下肢皮膚有無色澤改變、皮溫、水腫、淺靜脈充盈和肌肉有無深壓痛等現(xiàn)象出現(xiàn)［3］。正常皮肢顏色呈淡紅色，有光澤，富有彈性，發(fā)生DVT后，組織缺血、缺氧，膚色蒼白，皮膚會有青紫斑出現(xiàn);同時因下肢靜脈回流受阻，患肢皮溫下降，與健側肢體相比可能超過3℃，尤以肢端為重;每日測量雙下肢肢體定點周徑，標準測量位置在脛骨粗隆下10 cm，因發(fā)生DVT后靜脈瘀滯后淺靜脈充盈而致肢體腫脹，這也是DVT的主要體征;小腿腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗，陽性者提示腓腸肌深靜脈已有血栓形成，故而常規(guī)1次/d予以檢查。另外，對高齡、臥床及有石膏固定的患者應作為重點觀察對象，密切注意下肢腫脹、疼痛程度的改變。關注血常規(guī)、出凝血時間、D－二聚體、下肢血管彩超等各項檢查結果有意義的陽性改變，積極采取必要的措施干預。

3.2 常規(guī)護理 (1)心理護理。全面評估患者的心理狀態(tài)，并與患者多交流溝通，向其詳細講解疾病的診治情況，如何配合治療，及時幫助患者解決生活上的困難，耐心細致地解答患者提出的各種問題，使其保持心情舒暢，生活規(guī)律，爭取早日康復。(2)飲食指導。圍手術期多進食新鮮蔬菜和水果等富含維生素食物，少吃高脂肪、高膽固醇食品，保證水分攝入，以改善血液黏稠度，增加血流速度;腹壓增高會影響下肢靜脈回流，因此應多吃富含粗纖維食物，以增加腸蠕動，保持大便通暢;戒煙，避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度。(3)術后護理。由于本組均為下肢大手術病例，早期下地活動困難，故常規(guī)使用低分子肝素(依諾肝素納)抗凝治療，5000 U，1次/d，使用10～14 d;并鼓勵患者采取床上股四頭肌、腓腸肌的等長收縮訓練，逐漸增加活動量，活動要循序漸進;根據(jù)病情需要抬高患肢，以促進靜脈回流;間歇性充氣泵壓迫治療2次/d，每次15～30 min，氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級以上的彈力襪，以促使下肢靜脈回流，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜，防止血栓的形成，達到預防DVT目的;避免下肢靜脈輸液，減少不必要的股靜脈穿刺。

3.3 DVT護理 絕對臥床，嚴禁患肢按摩，注意保暖，抬高患肢20°～30°，膝關節(jié)屈曲15°;遵醫(yī)囑增加低分子肝素劑量至2次/d，應用時注意有無出血傾向，復查凝血功能，嚴密觀察患者的生命體征及意識、瞳孔變化，警惕腦出血的發(fā)生;肺栓塞一般發(fā)生于血栓形成1～2周內，且多發(fā)生于久臥后開始活動時，做好高流量吸氧及心電監(jiān)測準備，當患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時，要意識到有發(fā)生肺栓塞的可能，及時處理，并與醫(yī)師一起參加搶救。

4 討論

骨科下肢大手術后患者，靜脈血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是形成下肢DVT的三大因素［4］。隨著對DVT的認識不斷加深，其危害已越來越為臨床骨科工作者重視，隨之而來的課題就是如何能準確的評估出DVT的發(fā)生，及有針對性地進行護理。

最初受到關注的是D－二聚體檢測，理論上，其定量檢測可用于診斷、篩選新形成的血栓，對DVT診斷的敏感度為96%。我們的研究結果顯示，37.7%的術后D－二聚體陽性意義者確診DVT，62.3%被排除，提示血漿D－二聚體濃度的升高是由骨折和手術創(chuàng)傷等所致。其較低的特異度卻限制了臨床工作中的指導意義。Wells量表是最先提出預測DVT可能性的評分方法，改良后經歐洲多中心醫(yī)療部門論證結果可靠［5］，但其對風險的量化是一個主觀評分過程，準確性取決于評估者的技術與經驗，在不同的Wells評分的準確性與敏感性差異很大。國外有研究表明，應用Wells評分聯(lián)合D－二聚體進行診斷假陰性率僅為0.4%［6］。所以本組選擇將該量表與敏感度極高的D－二聚體檢測相結合，成功地將評估準確率提高到70.11%的滿意水平。

護理既是關懷照顧的專業(yè)實踐，也有真誠服務的理念和責任，不斷探索挖掘其潛能，分別針對各項高危因素進行評估護理，以甄別出更易發(fā)生危險的患者，便于預防和早期處理;針對發(fā)病因素進行護理干預，對于D－二聚體檢測值大于500 μg/L，且Wells量表＞2分的患者，會進一步加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)師，完善必要的相關檢查，以更好地保障醫(yī)療工作的順利進行;針對發(fā)生DVT的患者，在常規(guī)護理的基礎上，積極按照最新DVT處置方案治療，減少并發(fā)癥，改善預后。

總之，改良Wells量表結合D－二聚體檢測的評估方法，能明顯提高骨科下肢髖膝部手術后DVT檢出的準確率，有利于早期診斷和早期治療，同時采取有針對性的護理，能更好地服務臨床。采用此方法指導圍手術期低分子肝素抗凝等綜合治療至今，發(fā)生DVT無癥狀患者出院時均恢復滿意，有癥狀者長期隨訪顯示周邊側支循環(huán)均形成，無致命性肺動脈血栓栓塞癥發(fā)生，已在我院進行推廣應用。

［1］中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］.中華骨科雜志，2009，29(6):602 －604.

［2］Calisir C，Yavas US，Ozkan IR，et al.Performance of the Wells and Revised Geneva scores or predicting pulmonary embolism［J］.Eur J Emerg Med，2009，16(1):49 －52.

［3］余 苑.骨科術后下肢深靜脈血栓形成的護理干預［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(2):92 －94.

［4］?？》?骨科大手術后患者下肢深靜脈血栓形成的預防及護理［J］.河南外科學雜志，2010，16(5):130 －131.

［5］Beyer J，Schellong S.Deep vein thrombosis:current diagnostic strategy［J］.Eur J Intern Med，2005，16(4):238 －246.

［6］Goekoop RJ，Steeghs N，Niessen RW，et al.Simple and safe exclu－sion ofpulmonary embolism in outpatients using quantitative D－dimerandWells'simplified decision rule［J］.Thromb Haemost，2007，97(1):146 －150.