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    橫紋肌溶解綜合征患者35例的護(hù)理

    2012-04-09 02:37:57朱玲鳳
    護(hù)理與康復(fù) 2012年7期
    關(guān)鍵詞:尿色肌紅蛋白橫紋肌

    林 峰,李 丹,朱玲鳳

    (臺(tái)州醫(yī)院,浙江臨海 317000)

    橫紋肌溶解綜合征患者35例的護(hù)理

    林 峰,李 丹,朱玲鳳

    (臺(tái)州醫(yī)院,浙江臨海 317000)

    總結(jié)35例橫紋肌溶解綜合征患者的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理、防壓瘡護(hù)理、管道護(hù)理,加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,早期發(fā)現(xiàn)臟器功能障礙先兆,及時(shí)采取防治措施,促進(jìn)患者康復(fù)。31例恢復(fù)良好出院,4例發(fā)生急性腎功能衰竭,經(jīng)血液凈化治療后3例腎功能恢復(fù)出院,1例轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療。

    橫紋肌溶解綜合征;并發(fā)癥;護(hù)理

    10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.011

    橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis,RM)是指橫紋肌損傷引起細(xì)胞溶解后,釋放大量肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶進(jìn)入外周血液造成的臨床綜合征,常伴有嚴(yán)重代謝紊亂、急性腎功能衰竭,嚴(yán)重患者可因多臟器功能衰竭而死亡[1]。2008年3月至2010年6月,本院急救中心收治35例RM患者,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組35例,男21例,女14例;年齡27~68歲,平均年齡(47.5±5)歲;車禍致多發(fā)傷20例,藥物中毒2例,中暑3例,乙醇中毒1例,大面積燒傷8例,惡性腫瘤1例,其中4例并發(fā)急性腎功能衰竭。

    1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 給予對(duì)癥治療,如大量液體水化療法、充分堿化尿液、控制感染、糾正脫水、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和營(yíng)養(yǎng)支持;對(duì)急性腎功能衰竭患者每日行血液凈化治療。本組31例恢復(fù)良好出院,4例并發(fā)急性腎功能衰竭,2例經(jīng)血液濾過(guò)治療、1例經(jīng)血液濾過(guò)+血液灌流治療后腎功能恢復(fù)出院,1例轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)治療。

    2 護(hù) 理

    2.1 心理護(hù)理 由于起病突然、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后不良,甚至危及生命,患者一時(shí)不能接受,可出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通,說(shuō)明疾病的原因、治療方法及配合要求,并予心理安慰,消除患者緊張及恐懼心理,積極配合治療和護(hù)理。

    2.2 防壓瘡護(hù)理 由于肌痛及皮膚腫脹,患者不愿翻身,容易導(dǎo)致壓瘡。密切觀察受壓部位皮膚,協(xié)助患者翻身,動(dòng)作輕柔,嚴(yán)禁推、拉、拖,及時(shí)清理大小便和更換汗?jié)竦囊卵?,保持皮膚清潔干燥,及時(shí)更換臟、濕的大單、被套,對(duì)不配合翻身的患者,告知翻身的重要性,給予水膠體敷料保護(hù)性應(yīng)用。本組患者經(jīng)精心護(hù)理,未發(fā)生壓瘡。

    2.3 管道管理 患者全身管道較多,有鼻飼管、氣管插管、吸氧管、導(dǎo)尿管、血液透析管、深靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管等,因此,做好管道護(hù)理尤為重要。觀察各種有創(chuàng)導(dǎo)管穿刺部位有否發(fā)紅,有無(wú)膿性分泌物;每日用5%聚維酮碘棉球消毒血液透析管及深靜脈導(dǎo)管,如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、卷邊或潮濕及時(shí)更換3M敷料;對(duì)氣管插管者,做好呼吸道管理,嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行吸痰,做好濕化、口腔護(hù)理,預(yù)防呼吸道感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;保持導(dǎo)尿管通暢,會(huì)陰護(hù)理2次/d,盡可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間,定期復(fù)查尿常規(guī),予等滲鹽水250ml膀胱沖洗2次/d,準(zhǔn)確記錄尿量。本組15例患者經(jīng)口氣管插管,35例留置導(dǎo)尿管,2例有血液透析管及動(dòng)脈測(cè)壓管,均未發(fā)生相關(guān)感染。

    2.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

    2.4.1 急性腎功能衰竭預(yù)防及護(hù)理 橫紋肌溶解后,釋放大量肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶進(jìn)入外周血液,從腎臟排出,易堵塞腎小管而發(fā)生腎功能損害。因此,要加強(qiáng)觀察及護(hù)理。

    2.4.1.1 水化療法護(hù)理 RM使大量壞死細(xì)胞漏到細(xì)胞外液或血液中,可導(dǎo)致急性腎功能衰竭及低血容量休克。實(shí)施大量液體水化療法[2]可恢復(fù)正常循環(huán)血量,減輕酸中毒,從腎小管中沖洗腎中毒碎片和降低高血鉀。先輸注200ml乳酸林格液或等滲鹽水,10~30min內(nèi)靜脈滴入,然后用100ml/h等滲鹽水維持,在肌酸激酶恢復(fù)接近正常水平,增加等滲鹽水或乳酸林格液至500ml/h輸入[2],也可將兩種晶體液交替使用,大多數(shù)研究者[3]主張晶體液輸入速度至少保證低比重尿量100~200ml/h。本組患者均大量補(bǔ)液行水化療法,31例恢復(fù)良好;4例發(fā)生急性腎功能衰竭,其中3例經(jīng)血液凈化治療后腎功能恢復(fù)出院、1例轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療。

    2.4.1.2 堿化尿液治療護(hù)理 堿化尿液是防止肌紅蛋白分解活性鐵對(duì)腎小管產(chǎn)生毒性而引起急性腎功能衰竭的重要手段[4]。本組均實(shí)施堿化尿液治療,按醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注或碳酸氫鈉片口服,快速清除腎臟內(nèi)的肌紅蛋白,同時(shí)糾正酸中毒和高血鉀;監(jiān)測(cè)尿常規(guī)1次/d,保持尿液pH值接近7,當(dāng)尿液pH≤6,適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液。

    2.4.1.3 觀察尿色和尿量 橫紋肌溶解時(shí),大量肌紅蛋白入血,肌紅蛋白水平>5mg/L時(shí)開始從腎臟排出。當(dāng)尿色變深時(shí),提示橫紋肌溶解已經(jīng)發(fā)生,當(dāng)尿中排出大量肌紅蛋白,預(yù)示即將發(fā)生急性腎功能衰竭,為此,告知患者每次小便后要與前1次尿標(biāo)本進(jìn)行尿色對(duì)比,及早從尿色變化發(fā)現(xiàn)腎功能的變化。治療早期需大量靜脈滴注等滲鹽水,同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水,飲水量>3 000ml/d,保證每小時(shí)尿量在100~200ml,并根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度,當(dāng)每小時(shí)尿量≤50ml,根據(jù)醫(yī)囑使用甘露醇125ml或/和呋塞米10~20mg靜脈滴注。觀察RM患者尿量的方法:將醫(yī)用引流袋靠袋子端剪斷,將殘端管子置入空的等滲鹽水玻璃瓶中,可更直觀地觀察尿液的滴速,每小時(shí)傾倒尿液,準(zhǔn)確記錄尿量。

    2.4.1.4 電解質(zhì)及血?dú)獗O(jiān)測(cè) 因大量水分及電解質(zhì)隨尿排出,可出現(xiàn)脫水及低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[5]。因此,每6h檢測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)和血乳酸的變化,準(zhǔn)確記錄24h出入量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者均深靜脈置管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP),維持在6~12cmH2O,其中1例因尿量過(guò)多導(dǎo)致低鉀血癥,血鉀2.92mmol/L,經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀后血鉀恢復(fù)正常,4例患者因并發(fā)急性腎功能衰竭導(dǎo)致高鉀血癥,血鉀≥5.5mmol/L,經(jīng)7~14d血液凈化治療后血鉀恢復(fù)正常。

    2.4.2 心律失常預(yù)防及護(hù)理 RM患者肌肉損傷后,細(xì)胞內(nèi)大量K+釋放到細(xì)胞外,腎臟損傷后,K+排泄阻礙,容易發(fā)生高鉀血癥導(dǎo)致心律失常。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),注意有無(wú)T波高尖和PR間期延長(zhǎng);遵醫(yī)囑予5%葡萄糖溶液500ml+普通胰島素6U靜脈滴注,營(yíng)養(yǎng)心肌治療。本組1例由于血鉀濃度≥6.5mmol/L,出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,經(jīng)利尿、轉(zhuǎn)鉀、血液濾過(guò)治療后室性早搏消失。

    2.4.3 感染預(yù)防及護(hù)理 病毒、細(xì)菌感染可造成或加重橫紋肌溶解,延長(zhǎng)腎功能恢復(fù)的時(shí)間。因此,指導(dǎo)患者注意休息,重視個(gè)人衛(wèi)生,加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理,注意保暖,預(yù)防感冒;保持病室清潔、空氣流通,定期進(jìn)行紫外線消毒,嚴(yán)格限制探視人數(shù)及時(shí)間,以防繼發(fā)感染;各項(xiàng)護(hù)理操作有計(jì)劃地集中進(jìn)行,有利患者休息;醫(yī)護(hù)人員每日更換工作服,工作拖鞋每日用500mg/L消毒靈浸泡并清洗晾干備用,嚴(yán)格洗手,防止交叉感染。本組患者均未發(fā)生感染。

    2.5 血液凈化治療護(hù)理 做好血液凈化治療患者及家屬的思想工作,使其積極配合治療及護(hù)理;每日用碘酊消毒血液透析管并更換敷料,嚴(yán)格無(wú)菌操作;保持管路通暢,每4h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊湍δ?,部分凝血酶時(shí)間測(cè)定(APTT)維持在正常值的1.5~2倍,血鉀維持在4.0mmol/L左右;嚴(yán)密觀察24h出入量,及時(shí)調(diào)整脫水速度。本組4例并發(fā)急性腎功能衰竭,3例經(jīng)血液凈化治療恢復(fù)良好出院,1例轉(zhuǎn)院治療。

    2.6 出院指導(dǎo) 服用過(guò)量的可卡因、苯丙胺或常規(guī)劑量他汀類藥物可造成RM,服用辛伐他汀造成RM的發(fā)病率增加約5%,因此,告知RM患者禁用腎毒性藥物;禁止酗酒,預(yù)防外傷;合理飲食,適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及高糖、高維生素的食物;定期門診復(fù)查尿常規(guī)及肝腎功能,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),遵守循序漸進(jìn)原則,避免在高溫、濕熱天氣長(zhǎng)時(shí)間、過(guò)量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;夏天外出戴遮陽(yáng)帽,避免陽(yáng)光直射;過(guò)量運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉酸痛、尿色變深甚至血尿,及時(shí)就醫(yī);每月復(fù)查1次腎功能,連續(xù)6月。

    3 小 結(jié)

    RM患者常伴有威脅生命的代謝紊亂和急性腎功能衰竭。做好心理護(hù)理、防壓瘡護(hù)理和管道護(hù)理,加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,認(rèn)真實(shí)施水化療法、堿化尿液的護(hù)理,密切監(jiān)測(cè)尿色、尿量及電解質(zhì)、血?dú)夥治鲎兓?,采取針?duì)性的護(hù)理措施,對(duì)改善本病預(yù)后有重要意義。

    [1]郭麗芬,周紅波,張慧珠.橫紋肌溶解癥致下肢嚴(yán)重水皰1例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(2):177.

    [2]李艷麗.橫紋肌溶解癥的治療護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),2005,24(2):49.

    [3]Terpilowski J.Rhabdoylysis following agunshot wound and one trauma center’s protocol and guidelines[J].J Emerg Nurs,2004,30(1):36-41.

    [4]包向燕,秦葦,宋樂(lè)平,等.橫紋肌溶解癥患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(8):708.

    [5]史永紅,王麗暉,吳廣禮,等.運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥并發(fā)MODS 6例的臨床觀察與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志.2003.20(11):90.

    R473.59

    B

    1671-9875(2012)07-0634-03

    林峰(1984-),女,大專,本科在讀,護(hù)師.

    2011-10-27

    book=2,ebook=161

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